Domanda di iscrizione

Festival Nazionale

I LAGHI DI MARTE

Il sottoscritto ___________________________________________________

nato a _______________________________ il ____________,

residente a ______________________________________
via _________________________ tel. ________________ cell. ____________ fax ________________ e-mail _____________________,

iscrive il video intitolato:
_________________________________________

alla prima edizione del concorso I Laghi di Marte, promosso dall'Associazione Culturale I Laghi di Marte, dal Comune di Martellago, dalla Regione Veneto e dal CINIT – Cineforum Italiano.
Dichiaro che il video ha una durata di min. ____________.
Dichiaro altresì che il video è (barrare la casella corrispondente):
? inedito
? proiettato in altro concorso ________________________ (specificare)
? proiettato in altra rassegna ________________________ (specificare)

? vincitore in altra rassegna/concorso del premio ________________________ (specificare)

Dichiaro di:
? essere iscritto alla SIAE ___________________________ (indicare estremi)
? non essere iscritto alla SIAE
? aver registrato l'opera ___________________________ (indicare estremi)

Dichiaro che il video non contiene materiali inadatti a una visione pubblica assumendomi la responsabilità per quanto contenuto nel video.
Dichiaro infine di accettare quanto previsto dal bando di Concorso e le decisioni adottate dalla giuria.
Autorizzo gli organizzatori a proiettare il video nelle giornate del Concorso e in proiezioni separate riservate alla giuria del Concorso stesso.
Accetto in caso di premio o di vittoria di inserire nei titoli di testa del video menzione di tale risultato per quanto ciò non ostacoli la ulteriore distribuzione e promozione dello stesso video.
Allego alla seguente iscrizione una scheda tecnica sul video contenente anche una breve sinossi e delle brevi note biografiche sull’autore

(luogo e data) _______________

In fede
__________________________

Manifestazione di consenso

In esecuzione dell'articolo 11 della Legge 675/96, recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei propri dati personali, il Sottoscritto fornisce il consenso al trattamento dei propri dati personali, direttamente o anche attraverso terzi, oltre che per i normali adempimenti tecnici del Concorso o per ottemperare ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria, anche per le seguenti finalità:
a) inviare materiale pubblicitario ed informativo;
b) inviare informazioni
c) effettuare comunicazioni interattive.

__________________________________
( data e firma leggibile)

Informativa relativa alla nuova Legge n. 675 del 31/12/96
sulla tutela dei dati personali

La informiamo, ai sensi dell'art. 10 della Legge 675/96 recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati forniti in occasione dell'iscrizione da Lei conclusa, potranno essere trattati, direttamente o anche attraverso terzi, per dare integrale esecuzione agli adempimenti relativi la manifestazione, per ottemperare ad obblighi previsti dalla legge, da un regolamento e dalla normativa comunitaria ed in particolare per le seguenti finalità:
a) inviare materiale pubblicitario ed informativo;
b)inviare informazioni
c)effettuare comunicazioni interattive.

I suddetti trattamenti potranno essere eseguiti usando supporti cartacei o informatici e/o telematici anche ad opera di terzi per i quali la conoscenza dei Suoi dati personali risulti necessaria o comunque funzionale allo svolgimento dell'attività previste in ogni caso il trattamento avverrà con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza.

La informiamo che il conferimento dei Suoi dati ha natura facoltativa.
In relazione al trattamento dei Suoi dati, Lei potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 13 della suddetta Legge 675/96 che per comodità Le riportiamo qui di seguito:

Art.13 (Diritti dell'interessato)

1. In relazione al trattamento di dati personali l'interessato ha diritto:
- di conoscere, mediante accesso gratuito al registro di cui all'art.31, comma 1, lettera a), l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarlo;
- di essere informato su quanto indicato all'art.7 comma 4, lettere a), b) e h);
- -di ottenere a cura del titolare o del responsabile senza ritardo: la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; la richiesta può essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati motivi, con intervallo non minore di novanta giorni;
- la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
- l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l'integrazione dei dati;
- l'attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
- di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;
- di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento di dati personali che lo riguardano, previsto a fini di informazione commerciale o di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ovvero per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale interattiva e di essere informato dal titolare, non oltre il momento in cui i dati sono comunicati o diffusi, della possibilità di esercitare gratuitamente tale diritto

2. Per ciascuna richiesta di cui al comma 1, lettera c), numero 1), può essere chiesto all'interessato, ove non risulti confermata l'esistenza di dati che lo riguardano, un contributo spese, non superiore ai costi effettivamente sopportati, secondo le modalità ed entro i limiti stabiliti dal regolamento di cui all'articolo 33, comma 3

3. I diritti di cui al comma 1 riferiti ai dati personali concernenti persone decedute possono essere esercitati da chiunque vi abbia interesse

4. Nell'esercizio dei diritti di cui al comma 1 l'interessato può conferire, per iscritto, delega o procura a persone fisiche o ad associazioni

5. Restano ferme le norme sul segreto professionale degli esercenti la professione di giornalista, limitatamente alla fonte della notizia

Cordiali saluti.

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