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L'ecografia nella chirurgia
dei tronchi sovraortici

Neurochirurgia, Ospedale Civile, Caserta, * Centro Diagnostico  Napoli, Italia

L'eco-color-doppler vascolare costituisce l'esame standard nello studio della patologia aterosclerotica dei vasi sopraortici. L'ecografia ad alta risoluzione, il doppler pulsato e il color-doppler contribuiscono sinergicamente alla realizzazione dell'informazione ultrasonora e si completano a vicenda. L'ecotomografia documenta bene anche le minime lesioni di parete, ma non è affidabile nella valutazione quantitativa delle lesioni altamente stenosanti. Il doppler è poco sensibile nelle lesioni a basso profilo emodinamico, ed è assai accurato nelle stenosi emodinamicamente significative. Il color-doppler rappresenta in modo panoramico il flusso ematico, evidenziando come difetto di colorazione lesioni ipoecogene aggettanti nel lume del vaso, non visibili all'ecotomografia. Le informazioni derivanti dall'utilizzo contemporaneo delle tre metodiche permettono di definire accuratamente una lesione aterosclerotica, e di norma sono riportate nei referti degli esami eco-color-doppler. Esistono tuttavia delle informazioni, di carattere squisitamente anatomico, generalmente non riportate nei referti degli esami, che possono condizionare la scelta della tattica chirurgica. In questa sede saranno discussi alcuni argomenti di anatomia ecografica di specifico interesse chirurgico.

Normalmente la biforcazione carotidea è localizzata a livello del margine superiore della cartilagine tiroidea, all'altezza del processo trasverso di C4. Esiste tuttavia una grande variabilità nella posizione della biforcazione. Essa può essere localizzata più prossimalmente, fino a 6 cm. dal margine inferiore del corpo della mandibola, in corrispondenza del tubercolo carotideo. Un primo indizio che fa sospettare una localizzazione bassa della biforcazione, è dato dalla visualizzazione di un segmento particolarmente lungo della carotide esterna o interna. Se la carotide interna si visualizza per una lunghezza superiore a cm 3, è verosimile che la biforcazione sia posizionata prossimalmente (Fig. 1). In questo caso si dovranno studiare i rapporti della biforcazione con il muscolo omoioideo, e il limite inferiore della placca, e fornire queste informazioni al chirurgo. L'aggressione di una biforcazione bassa richiede infatti la sezione del muscolo omoioideo (Fig. 2), non sempre necessaria in caso di biforcazione normale o alta. Se non si fornisce questa informazione al chirurgo, può capitare che questi, reperti un vaso ritenendo che si tratti della carotide comune, e ne estenda cranialmente l'isolamento alla ricerca della biforcazione; il vaso invece è la carotide interna, per cui il chirurgo dovrà successivamente preparare l'arteria in direzione caudale, allungando inutilmente i tempi dell'intervento. La posizione della biforcazione va individuata in rapporto al limite inferiore della placca; infatti, in presenza di una biforcazione bassa, con una placca molto estesa in direzione prossimale sulla carotide comune, può non essere sufficiente una cervicotomia bassa, e rendersi necessaria una cervico-sternotomia. Di uguale importanza è per il chirurgo la segnalazione di una biforcazione alta. Questo dato va sempre fornito descrivendo il limite distale della placca, infatti se la biforcazione è alta, ma la placca è breve, il chirurgo potrà decidere di effettuare una normale cervicotomia, ed eventualmente asportare la placca con una endoarteriectomia per eversione. Se invece la biforcazione è alta e la placca è lunga (Fig. 3), il chirurgo deve progettare una esposizione della carotide interna distale, con un'incisione cutanea che va prolungata dall'apice della mastoide al davanti del trago (Fig. 4) e che prevede la sezione del ventre posteriore del muscolo digastrico, del muscolo stilo-ioideo e del legamento stilo-mandibolare (Fig. 5).

Le anomalie morfologiche da allungamento della carotide interna extracranica sono distinte in tre tipi:
Flessuosità ("tortuosity"): allungamento con cambiamento di direzione poco pronunciato, con curvature regolari e senza angolazioni. Gli effetti emodinamici di questi allungamenti sono di solito nulli.
Anello ("coiling"): allungamento con arrotolamento a forma di cerchio o di spirale più o meno stretto sull'asse longitudinale (Fig. 6). Questa anomalia spesso bilaterale e simmetrica, si riscontra nei soggetti giovani e viene considerata congenita. Ha di solito sede alta in rapporto alla biforcazione, in prossimità dello spazio retrostiloideo. Anche questa anomalia in genere non ha effetti emodinamici. Può tuttavia avere delle ripercussioni emodinamiche durante i movimenti di rotazione del collo quando è associata a una agenesia delle comunicanti. In questo caso va corretta chirurgicamente. Il trattamento chirurgico prevede una esposizione alta della carotide interna come descritta precedentemente.
Plicatura ("kinking"): allungamento con brusco cambiamento di direzione che configura una marcata angolazione con restringimento del lume. La riduzione del flusso e della pressione a valle di una plicatura è proporzionale al grado di angolazione. La correzione chirurgica è obbligatoria quando coesiste una patologia aterosclerotica, quando si realizza cioè l'associazione "placca + kinking" (Fig. 7). Esiste infatti un'influenza reciproca tra plicature e placche, nel senso che i vortici e le turbolenze generate dalla plicatura, favoriscono, quando il kinking è prossimale, la progressione e la comparsa di complicanze (vedi ulcerazione) della placca; le ripercussioni emodinamiche della plicatura vengono invece aggravate dalla presenza della stenosi. La tecnica da noi preferita per il trattamento di queste patologie associate è quella di Lorimer modificata, che si effettua realizzando una resezione della carotide interna e un reimpianto prossimale della stessa.

Il follow-up del paziente operato deve innanzitutto valutare la pervietà del vaso. La comparsa di segni neurologici nell'immediato post-operatorio è un'indicazione ad effettuare un eco-color-doppler d'urgenza per escludere o confermare la trombosi del vaso e tentare la riesplorazione chirurgica. La diagnosi di trombosi con il color-doppler è agevole, e si manifesta con una "assenza di colorazione" del vaso occluso (Fig. 8).
Praticamente costante nella carotide operata è la cosidetta iperplasia fibro-intimale. Si tratta di una neo-intima, che studi recenti hanno dimostrato essere costituita da una deposizione di fibrina, e può essere interpretato come un processo riparativo della parete arteriosa. Ecograficamente si visualizza come una stria ipoecogena adesa alla parete endoarteriectomizzata. È frequente rilevare nella sede dell'iperplasia fibro-intimale velocità di picco sistolico al doppler pulsato di 120 cm.\sec. e fenomeni di turbolenza ben evidenti al color-doppler. Questi reperti spesso rimangono invariati nel corso dei controlli seriati. Talvolta il processo riparativo evolve, dal punto di vista istologico si ha proliferazione di fibroblasti e di cellule muscolari lisce configurando il quadro della restenosi (Fig. 9).
Una complicanza a distanza della carotide operata, è rappresentata dalla formazione di aneurismi. Questi possono essere aneurismi veri, sia fusiformi che sacciformi, più frequenti quando si utilizzano patches in safena, o aneurismi falsi, in genere conseguenti a deiscenza della sutura per infezioni della ferita chirurgica. L'aneurisma si evidenzia come una formazione tondeggiante anecogena, nel cui lume sono presenti echi di varia intensità derivanti dalla presenza di trombi (Fig. 10 e 11).
All'interno dell'aneurisma il flusso è turbolento e a bassa velocità.

L'utilità dell'eco-color-doppler nel definire dal punto di vista eziopatogenetico la malattia cerebrale ischemica è oramai universalmente accettata. Abbiamo visto inoltre come essa può fornire utili informazioni al chirurgo. Esiste però anche un significato potremmo dire "in negativo" della metodica, nel senso che, in pazienti con TIA, crescendo TIA o con stroke, essa può non rilevare nulla . In questi casi, noi riteniamo che sia compito dell'esaminatore sensibilizzare un altro specialista, l'ecocardiografista, per effettuare un esame che ancora non fa parte della routine diagnostica del paziente con vasculopatia cerebrale ischemica, l'ecocardiografia trans-esofagea. Questa metodica ci sembra al momento la più sensibile per diagnosticare patologie alla base di ictus ancora definiti "criptogenetici". In particolare è stata individuata una popolazione di pazienti, comprendente soggetti giovani (età < 45 anni), senza cardiopatia nota, con eco-color-doppler negativo per patologia dei vasi carotidei, nei quali si è riscontrata una significativa prevalenza (30-50%), di trombosi auricolare sinistra, forame ovale pervio, vegetazioni endocarditiche , debris aortici e con ictus. Questa popolazione, anche in considerazione di un favorevole rapporto costo\beneficio, è quella candidata ad effettuare una ecografia trans-esofagea (TEE).

1. G. Rizzatto, L. Solbiati, "Anatomia Ecografica", Ed. Masson.
2. Anson, McVay, "Anatomia Chirurgica", Ed. SEU
3. C. Rabbia, R. DE Lucchi, R. Cirillo, "Eco-Color-Doppler Vascolare", Ed. Minerva Medica.
4. Von Reutern G.M., Budingen H.J., "Sonografia Doppler Extra-Intracranica", Centro Scientifico Editore.
5. P. Caiazzo, "l'Insufficienza Cerebro-Vascolare", Giuseppe Piccolo Editore.
6. C. Franceschi, G. Franco, F. Luizy, M. Tanitte, "Compendio di Ecotomografia Vascolare", Ed. Vigot.
7. P. Caiazzo, R. Carbone, E. Sannino, " La Stenosi Carotidea" (in corso di stampa).
8. G. Di Pasquale, S. Vinelli, S. Biancolli, G.L. Pancaldi, A. Pozzati, F. Ottani, S. Urbinati, G. Pinelli, "Ruolo dell'Ecocardiografia Trans-Esofagea nei Pazienti con Stroke", Atti del Congresso Stroke 97, Montecatini