Diagnostica per immagini nella patologia della carotide e compensi intracranici

Ugo Avati

Servizio di Neuroradiologia A.O. Cardarelli - Napoli



 

Le principali cause di mortalità e morbidità in Europa e in Nord America sono l'ischemia e l'infarto cerebrale; due terzi degli ictus cerebrali sono causati dalla malattia aterosclerotica, che ha una particolare predilezione per le carotidi extracraniche, in particolare per la biforcazione della carotide comune. Gli episodi di TIA e di amaurosis fugax, così come un pregresso ictus, sono considerati un importante fattore di rischio nei confronti di un futuro accidente cerebrovascolare acuto (Tabella 1).
 
 
TABELLA 1
PRESENTAZIONE CLINICA
Attacco ischemico transitorio (TIA) 45 %
Amaurosis fugax 19 %
TIA e amaurosis fugax 4 %
Stroke con buon recupero funzionale 32 %
 

Due importanti e recenti trials, il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) e l'European Carotid Surgery Trial (ECST), hanno dimostrato l'utilità della endoarteriectomia nei pazienti sintomatici affetti da stenosi carotidea maggiore del 70%, focalizzando l'attenzione sull'importanza di una accurata valutazione dei pazienti che hanno sofferto un TIA o un accidente cerebrovascolare 'minore' con buon recupero funzionale. I pazienti sintomatici portatori di stenosi prossimale della carotide interna di grado "importante" (75-99%) sottoposti a TEA presentano una riduzione del rischio cumulativo di stroke ipsilaterale (17% dopo 2 anni), rispetto ai pazienti sintomatici che ricevevano la migliore delle terapie mediche. La riduzione del rischio è tanto maggiore quanto più importante è la stenosi. Altro dato emerso dallo studio è che ai fini della decisione operatoria risultano determinanti la percentuale del grado di stenosi (piuttosto che la sua estensione in lunghezza), la presenza di ulcerazioni e la presenza di lesioni tandem.
Secondo il NASCET l'endoarteriectomia si è dimostrata benefica solo nelle stenosi del 70% o maggiori.
Un altro studio giunge alla conclusione che anche pazienti asintomatici portatori di stenosi carotidea superiore al 60% traggono beneficio dall'intervento chirurgico di endoarteriectomia (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study, 1995).
Secondo le più recenti teorie, nella grande maggioranza dei casi la causa dei sintomi è da attribuire a un meccanismo trombo-embolico. Bisogna però considerare un altro elemento che ha spesso un ruolo determinante nella insorgenza dei sintomi e ne condiziona la gravità. Si tratta della alterazione degli equilibri dinamici della irrorazione encefalica, in seguito alla modificazione dei gradienti pressori a livello dei circoli anastomotici.
I meccanismi di compenso si basano su una fitta e complessa rete vascolare che collega direttamente o indirettamente gli uni agli altri tutti i vasi extracranici; in caso di occlusione di uno dei TSA i collegamenti si attivano e consentono la perfusione alternativa di un territorio vasale. La rete anastomotica extracranica si completa a livello della base cranica con il poligono di Willis, con i collegamenti diretti consentiti dalle comunicanti anteriore e posteriori.
Nella maggior parte dei casi non vi è indicazione per uno studio accurato anatomico e funzionale delle anastomosi extracraniche.
In alcuni casi selezionati, però, alterazioni steno-occlusive complesse che interessano più di un peduncolo cerebro-afferente possono essere suscettibili di correzione chirurgica; è allora di fondamentale importanza dimostrare nei più fini dettagli anatomici i circoli di compenso, sia per stabilire l'indicazione chirurgica sia per programmare le modalità dell'intervento
La valutazione diagnostica deve pertanto essere in grado di rilevare con precisione le stenosi e di differenziare quelle di grado minore dalle occlusioni complete. Le attuali linee guida del trattamento chirurgico rendono meno critica l'accuratezza diagnostica delle stenosi meno gravi, ma questo dato potrà essere soggetto a cambiamenti nel prossimo futuro.
Il NASCET ha stabilito i criteri di valutazione preoperatoria della biforcazione carotidea: una stenosi della carotide interna dimostrata angiograficamente e specificamente misurata, in assenza di significative lesioni tandem (associata stenosi nel tratto intracranico omolaterale).
Un altro elemento che emerge dal NASCET è la necessità di evitare i rischi della angiografia come metodica di screening nei pazienti affetti da stenosi meno grave. Infatti, se l'angiografia viene universalmente riconosciuta come il "gold standard" nello studio delle stenosi carotidee e viene comunemente usata in molti centri europei ed americani nella valutazione preoperatoria, è sempre vivo l'interesse per una metodica meno invasiva e meno rischiosa che la possa affiancare ed eventualmente sostituire.
Da qui il crescente interesse per la individuazione della migliore metodica di indagine nella aterosclerosi carotidea, al fine di stabilire una eventuale indicazione chirurgica. La capacità delle varie metodiche di identificare con precisione il grado di stenosi e quale di esse consente le misurazioni più "reali" sono ancora argomento di discussione.
Il dibattito su tale argomento è tuttora continuo, non essendoci pieno accordo su quale debba essere il ruolo delle varie modalità di imaging nello studio della aterosclerosi carotidea sintomatica.
Per sostituire la angiografia per cateterismo arterioso nella valutazione preoperatoria, una metodica non invasiva deve essere in grado di identificare le stenosi del 70-99%, di distinguere la stenosi grave dalla occlusione completa e di escludere le stenosi tandem con la stessa accuratezza della angiografia.
In alternativa, una metodica non invasiva può essere usata come esame di screening, per distinguere accuratamente i pazienti con malattia significativa, potenzialmente suscettibili di terapia chirurgica e ai quali riservare ulteriori indagini invasive, da quelli con malattia minima o assente, nei quali l'angiografia non è certo necessaria.
Lo studio ultrasonografico mediante eco-color-doppler è fra le metodiche non invasive la più affermata, la "prima scelta" in molti centri.
Esso consente la dimostrazione morfologica mediante una scala di grigi, l'entità del flusso mediante colori, l'analisi spettrale di un volume campione all'interno del vaso mediante un'onda doppler.
L'ecografia e il colour doppler hanno dimostrato elevata sensibilità e specificità nel quantificare le stenosi. I loro limiti principali sono costituiti dalla efficacia limitata al tratto extracranico, dalla difficoltà di studio nei pazienti obesi o in presenza di calcificazioni, dalla notevole operatore-dipendenza.
Un altro problema è che le stenosi serrate possono essere erroneamente interpretate come occlusioni; questo errore è molto significativo, dal momento che nel primo caso esiste l'indicazione chirurgica (endoarteriectomia), mentre nel secondo no.
Molti studi comparativi indicano un'elevata concordanza fra studio angiografico e ultrasuoni, che raggiunge una media del 70%, con dati maggiormente concordanti nel caso di pazienti normali o con stenosi lieve (0-29%). Nelle stenosi gravi (70-99%) gli ultrasuoni si correlano solo nel 52% dei pazienti (Fig. 1): questa percentuale è inaccettabilmente bassa, dal momento che proprio in questo gruppo è indispensabile che i pazienti siano correttamente identificati e indirizzati alla chirurgia.
Se fosse usato l'eco-color-doppler da solo, infatti, alcuni pazienti portatori di stenosi serrata (suscettibile di endoarteriectomia) potrebbero essere esclusi da un appropriato intervento chirurgico a causa di un'errata diagnosi di occlusione completa; analogamente, alcune occlusioni complete potrebbero essere destinate a un inutile intervento per un'errata diagnosi di stenosi serrata. Molti altri casi potrebbero non essere ulteriormente studiati a causa di un'errata diagnosi di stenosi meno grave.
Un altro limite degli ultrasuoni nelle stenosi carotidee è l'impossibilità di studiare accuratamente il circolo intracranico; l'aterosclerosi è una malattia sistemica, e le stenosi a più livelli nello stesso vaso sono evenienza comune. L'incidenza di stenosi intracraniche significative associate a stenosi extracraniche (tandem) è del 7%. Secondo il NASCET in questi casi non vi è indicazione chirurgica. Inoltre, le modificazioni emodinamiche che conseguono all'endoarteriectomia comportano un elevato rischio di rottura di aneurismi intracranici nello stesso territorio arterioso: quindi, nel caso di tali patologie associate, non evidenziabili con gli ultrasuoni, la precisa definizione diagnostica consente la corretta pianificazione chirurgica. Come strumento di screening non invasivo, gli ultrasuoni sono un accurato indicatore di malattia assente o minima, evitando così i costi e i rischi di una angiografia ai pazienti in cui non è necessario un ulteriore approfondimento diagnostico.
L'angiografia arteriosa (IADSA, intra-arterial digital subtraction angiography) con cateterizzazione selettiva della carotide è attualmente considerata lo standard di riferimento nell'imaging della carotide extracranica, per l'elevata sensibilità nel rilievo delle stenosi, per l'accuratezza con cui ne determina la sede anatomica e l'entità, per la possibilità di esaminare anche il circolo intracranico.
Essa comporta un rischio di TIA e di deficit neurologico permanente valutati, rispettivamente, intorno al 4% e all'1%, essendo maggiore nel caso di stenosi grave. Per questo motivo l'angiografia è riservata ai pazienti sicuramente suscettibili di endoarteriectomia.
L'angiografia venosa (IVDSA, intra-venous digital subtraction angiography) era stata proposta come metodica alternativa di screening e, come tale, è stata largamente usata. Essa, contro una minore incidenza di complicanze neurologiche, comporta un tasso di complicanze sistemiche, come l'infarto miocardico o l'edema polmonare, che in alcune serie è apparso troppo alto. Inoltre l'esperienza ha dimostrato che spesso la qualità di immagine non consente un'adeguata quantificazione delle stenosi; pertanto, questi limiti non la rendono idonea a sostituire l'angiografia arteriosa.
Negli studi comparativi sull'efficacia delle varie metodiche di indagine la misurazione angiografica dell'entità della stenosi viene assunta come valore "reale"; va notato, però, che sebbene l'angiografia sia da tutti considerata lo standard di riferimento, esiste una variabilità inter- e intra-osservatore, che in alcune serie giunge fino al 15%, nel riportare le stenosi superiori al 50%. In termini generali, si può quindi affermare che l'indicazione all'angiografia intra-arteriosa viene posta sulla base dei reperti di metodiche di indagine meno invasive, per chiarire meglio casi dubbi o, in fase pre-chirurgica, per ottenere un'accurata visione panoramica dei vasi a monte e a valle della patologia.
Rispetto all'angiografia convenzionale, a fronte di una minore risoluzione spaziale, l'angiografia digitale consente di ottenere immagini di buona qualità con minore quantità di mezzo di contrasto e a concentrazione inferiore, con una diretta sottrazione delle strutture ossee. Usando cateteri sottili e relativamente poco invasivi essa può essere proposta anche in regime ambulatoriale. Come in tutte le procedure che richiedono l'uso di un mezzo di contrasto intravascolare deve essere considerato il bilancio rischio-beneficio, soprattutto in presenza di recente ischemia miocardica o di compromessa funzione renale. Le reazioni da intolleranza al mdc hanno un'incidenza non superiore all'1%, e di solito sono di grado lieve o moderato. Una diatesi allergica, il plasmocitoma o una gammapatia monoclonale non costituiscono una controindicazione assoluta. Il rischio da chemiotossicità del mezzo di contrasto risulta cinque volte inferiore se si usano prodotti non ionici a bassa osmolarità.
In corso di ischemia cerebrale acuta o subacuta l'angiografia è più rischiosa: l'introduzione del mezzo di contrasto ad alta concentrazione può provocare un aumento della permeabilità della barriera emato-encefalica, con conseguenti edema cerebrale ed emorragie petecchiali che sul piano clinico si manifestano con crisi bradicardiche, ipotensione, paralisi respiratoria e alterazioni dello stato di coscienza.
In fase acuta pertanto la angiografia deve essere praticata solo se assolutamente necessario (ad esempio per procedure interventistiche), limitando al massimo il numero di iniezioni selettive.
Le lesioni aterosclerotiche (Fig. 2) sono costituite da alterazioni del profilo parietale che vanno da semplici fini irregolarità a placche lisce o irregolari, stenosanti il lume in varia misura, ulcerate o dissecate, con o senza flap intimale; l'esame dovrà essere in grado di identificare la placca, descrivere la sua estensione, il tipo di profilo parietale e l'entità della stenosi, l'influenza emodinamica e la potenzialità emboligena.
L'angiografia presenta reperto piuttosto tipici nel caso di calcificazioni parietali, che sono pulsanti, e di emorragie intramurali (stenosi serrata a superficie particolarmente liscia, Fig. 2).
La percentuale del grado di stenosi viene valutata in modo accurato confrontando il diametro del vaso nel punto di massimo restringimento con quello del tratto sano a 1 cm dal bulbo carotideo (secondo il NASCET); questo metodo è di semplice applicazione, ma tende a sottovalutare il grado di stenosi. Pertanto l'ECST suggerisce di misurare il punto di massima stenosi rapportandolo al diametro del vaso allo stesso livello; anche tale metodo, peraltro, non è del tutto affidabile, in quanto è difficile estrapolare angiograficamente la parete esterna del vaso, soprattutto in tratti, come il bulbo, in cui la parete è curvilinea (Fig. 3).
Rispetto alle metodiche non invasive, l'angiografia è in grado di evidenziare le stenosi subocclusive, anche quando il flusso a valle è rallentato o filiforme (Fig. 4).
La valutazione del circolo intracranico è molto importante: essa consente di evidenziare stenosi o occlusioni associate a quelle extracraniche, altre condizioni patologiche (aneurismi o angiodisplasie) e, soprattutto, consente una valutazione funzionale dei meccanismi di compenso (comunicanti anteriore e posteriori), la cui insufficienza rende significative anche stenosi inferiori al 70%.
Anche alterazioni non ateromasiche possono essere responsabili di ischemia cerebrale; fra queste vanno compresi gli allungamenti, le angolazioni (kinking) e il decorso tortuoso (coiling) del vaso, anche a profilo parietale regolare, che possono avere conseguenze emodinamiche. Una volta riconosciute clinicamente eloquenti, anche queste alterazioni sono suscettibili di correzione chirurgica.
Altra alterazione non ateromasica è la dissecazione; essa non ha indicazione chirurgica ed evolve favorevolmente nell'80% dei casi, ma si pone in diagnosi differenziale con i quadri più comuni di stenosi o occlusione aterosclerotica. Fattori predisponenti la dissecazione spontanea sono i già menzionati coiling e kinking, la fibrodisplasia, la necrosi cistica della media, l'ipertensione arteriosa. In tali casi la sede più frequente è la biforcazione carotidea; nei casi traumatici, invece, l'origine è più distale. L'aspetto angiografico (Fig. 5) è quello di una stenosi nastriforme, spirale o filiforme, con o senza flap intimale, che può culminare con un'occlusione completa. Talvolta la dissecazione può essere transitoria, con obliterazione spontanea del falso lume e accollamento alla parete del flap intimale.
Più che per la diagnosi, alla quale si giunge di solito sulla base dei dati clinici e degli esami non invasivi, la angiografia serve a valutare la estensione dello slaminamento, l'eventuale interessamento del tratto intrapetroso, l'entità del flusso residuo e le modalità di perfusione cerebrale.
La fibrodisplasia colpisce raramente la carotide; essa comprende forme istologicamente diverse. La più comune, da compromissione della tonaca media, si manifesta con un aspetto "a corona di rosario" del vaso, caratterizzato da alternanza di segmenti stenosici e di piccole ectasie. Altre volte sono presenti setti fibrosi, che sono in grado di determinare effetti emodinamici significativi. Nel 60% dei casi la malattia colpisce entrambe le carotidi interne.
Le caratteristiche della stenosi nelle varie forme di arterite differiscono da quella aterosclerotica: il restringimento ha infatti pareti lisce e interessa segmenti ben definiti.
I rari aneurismi della biforcazione carotidea (Fig. 6), di origine displasica, flogistica, traumatica, aterosclerotica o post-chirurgica (dopo tromboendoarteriectomia con patch di vena) continuano ad essere una indicazione alla angiografia; questa, però, consente solo di evidenziare il lume pervio e il colletto. L'entità del trombo endoluminale, la struttura della parete e i rapporti con le strutture circostanti vengono meglio valutati dalla RM e dalla TC.
La angiografia fornisce quindi una rappresentazione del profilo interno del lume vasale; la parete e il tessuto perivascolare non possono quindi essere valutati, o lo sono solo in maniera indiretta. Per tali motivi il suo ruolo nello studio della carotide extracranica viene messo in discussione, ma la sua validità consiste tuttora in tre elementi principali:
1) la alta sensibilità nella valutazione del profilo parietale, anche in condizioni di decorso anomalo o tortuoso o in tratti difficilmente valutabili con altre tecniche. Essa è in grado di evidenziare una piccola placca ulcerata in un tratto tortuoso, suscettibile di correzione chirurgica, quando gli altri esami non evidenziano alterazioni pur in presenza di ischemia focale recidivante (Fig. 7).
2) la possibilità di associare uno studio dell'arco aortico e dell'origine dei vasi epiaortici con una accuratezza non raggiungibile con altre metodiche. La angiografia è l'unica modalità di indagine che consente uno studio dettagliato dei circoli di compenso extracranici nel caso di malattia steno-occlusiva complessa. Le informazioni che essa fornisce sono indispensabili per stabilire la corretta indicazione e le modalità tecniche dell'eventuale intervento chirurgico. È raro che una stenosi significativa della biforcazione si associ a lesioni prossimali; secondo alcuni autori lo studio dell'arco aortico è giustificato solo in presenza di disparità della pressione omerale o di sintomi non giustificabili con l'entità delle alterazioni documentate alla biforcazione carotidea. Si tenga presente, comunque, che eventuali lesioni in sede prossimale sono suscettibili di correzione mediante angioplastica percutanea, o mediante l'introduzione di stent in modo efficace e relativamente sicuro, soprattutto nei casi di stenosi del tratto prossimale della succlavia con inversione del flusso nella vertebrale.
3) l'elevata accuratezza nella valutazione dell'anatomia e delle eventuali alterazioni del circolo intracranico.
 

Attualmente è stata messa in discussione anche la reale necessità di effettuare uno studio angiografico del circolo intracranico prima di una TEA della biforcazione, soprattutto se il quesito è la valutazione del poligono di Willis. Questo risulta infatti completo solo nel 21% dei casi, essendo molto frequenti le ipo-aplasie e le displasie, specialmente del tratto A1 e delle comunicanti posteriori. Se è vero che l'insufficienza dei circoli di compenso intracranici è, almeno in parte, responsabile della sintomatologia ischemica, anche in corso di intervento, attualmente un attendibile studio del poligono di Willis può essere effettuato anche con angio-rm.
L'angiografia resta insostituibile per evidenziare eventuali lesioni stenosanti delle arterie intracraniche o aneurismi. Queste alterazioni si associano a una lesione della biforcazione con una frequenza piuttosto bassa e, soprattutto, non c'è accordo su quanto incidono sul decorso clinico dell'intervento. Infatti secondo il NASCET la loro presenza rende inutile l'intervento, mentre altri autori le considerano scarsamente significative, per cui non ritengono utile sottoporre i pazienti ad accertamenti invasivi e potenzialmente rischiosi allo scopo di metterle in evidenza.
Tuttavia, dal punto di vista medico-legale e soprattutto nei paesi anglosassoni viene ancora ritenuto corretto un completo studio morfologico ed emodinamico esteso anche al circolo intracranico.
In ogni caso, il ruolo e le prospettive dell'angiografia sono più precisi rispetto a un tempo; al giorno d'oggi essa deve essere il più precisa possibile nel definire l'anatomia, eventuali varianti o anomalie, le alterazioni del lume o del profilo parietale o la presenza di circoli patologici. Alcune patologie caratterizzate da alterazioni molto fini della parete vasale (dissecazioni sospette o pregresse, displasie) possono essere evidenziate e valutate solo con iniezione selettiva; in esse, come per la diagnosi differenziale tra ostruzione e sub-ostruzione, l'esame angiografico risulta determinante e spesso indispensabile per la corretta programmazione terapeutica.
In tutti gli altri casi si può oggi affermare che l'angiografia può essere sostituita dalle tecniche non invasive rispetto alle quali, a volte, ha anche un minore contenuto informativo.
Lo sviluppo tecnologico delle apparecchiature permette oggi alla TC di competere con le altre metodiche di indagine nello studio delle biforcazioni carotidee; soprattutto con macchine dotate di acquisizione volumetrica spirale è infatti possibile ottenere immagini delle biforcazioni ad elevata risoluzione spaziale, in tempi rapidi, con limitate quantità di mezzo di contrasto. I software più avanzati consentono ricostruzioni multiplanari, tridimensionali di superficie (Shaded Surface Display, SSD) e per massima intensità (Maximum Intensity Projection, MIP) ottenendo immagini di alta qualità, comparabili con quelle angiografiche (Fig. 8).
Sul piano assiale è agevole identificare le carotidi comuni, le esterne e le interne opacizzate dal mezzo di contrasto; in condizioni normali la parete vasale, vascolarizzata dai vasa vasorum, si impregna e non è distinguibile dal lume opacizzato.
È possibile identificare sia le placche "dure", fibrocalcifiche, con densità superiore a quella del lume, sia quelle "molli", fibrolipidiche, ipodense, spesso contenenti emorragie sub-intimali, sia le placche "miste", che contengono entrambe le componenti. (Figg. 9 e 10).
L'estensione circonferenziale e longitudinale della placca viene evidenziata con grande precisione, così come la sua superficie endoluminale, che è liscia e regolare nelle placche dure mentre nelle placche fibrocalcifiche si possono evidenziare piccole ulcerazioni (Fig. 11).
La TC consente una misura precisa del grado di stenosi, anche secondo i criteri del NASCET, sia come rapporto tra i diametri sia come rapporto tra le superfici; la stima è più precisa sulle sezioni assiali, dal momento che le ricostruzioni elettroniche tendono a sovrastimare la stenosi a causa di artefatti da volume parziale.
Altre patologie agevolmente diagnosticabili con angio-TC sono le dissecazioni, gli aneurismi e gli pseudo-aneurismi della carotide cervicale, le compressioni estrinseche.
La dissecazione in fase acuta appare come ematoma sub-intimale, iperdenso nell'esame senza mdc; dopo infusione iodata esso non è direttamente apprezzabile, ma si manifesta come una riduzione del lume vasale che può estendersi fino al tratto immediatamente extracranico. In fase subacuta l'ematoma è iso-ipodenso ed appare come una progressiva riduzione del lume vasale con associato ispessimento parietale.
Negli aneurismi della carotide extracranica, di solito in posizione eccentrica, la TC consente di evidenziare il lume reale ed eventuali deposizioni trombotiche; negli pseudoaneurismi post-endoarterectomia si evidenziano la fissurazione parietale e l'estensione dello stravaso ematico nelle parti molli (Fig. 12).
Per queste caratteristiche la TC ad acquisizione volumetrica può essere senz'altro proposta come indagine complementare all'eco-doppler, soprattutto nei casi di difficile valutazione ecografica (placche calcifiche, biforcazione in sede anomala); nella patologia estrinseca, invece, la TC è da considerare indagine di prima istanza.
La risonanza magnetica, con l'applicazione angio-rm, è probabilmente la metodica più valida nella valutazione pre-operatoria dei pazienti con stenosi carotidea sintomatica.
Essa consente infatti, nella stessa seduta, un accurato studio delle strutture encefaliche, della carotide extracranica e del circolo intracranico.
Sin dalle prime applicazioni sperimentali, che risalgono ai primi anni '50, il fenomeno della risonanza nucleare magnetica si è dimostrato sensibile al movimento dei fluidi; agli inizi degli anni '80 sono state messe a punto tecniche di esame in grado di sfruttare i fenomeni di flusso per produrre un segnale rm senza la somministrazione di mezzo di contrasto. Attualmente tali tecniche si basano sull'effetto del moto dei fluidi sia in rapporto al timing degli impulsi di radiofrequenza (effetti di tempo di volo o time of flight - TOF), sia in rapporto alla presenza di un gradiente di campo magnetico (effetti di fase o phase contrast - PC). Attualmente lo sviluppo tecnologico delle apparecchiature e i progressi nella elaborazione matematica delle immagini rendono possibili rappresentazioni vasali che, nelle migliori condizioni, sono difficilmente distinguibili da una angiografia digitale.
La tecnica di acquisizione TOF è basata sul principio del "flow enhancement", cioè su un fenomeno paradosso che consiste nel potenziamento del segnale generato dai protoni in movimento; essa può essere applicata secondo due modalità, una bidimensionale (2D), che consiste nella acquisizione successiva di singole sezioni di spessore sottile, più adatta alla valutazione dei flussi lenti e dotata di minore risoluzione spaziale, e una tridimensionale (3D), che consiste nella acquisizione di un volume di tessuto, suddiviso istantaneamente in multiple "partizioni". Essa consente una elevata risoluzione spaziale ed è più adatta alla valutazione dei flussi rapidi.
La tecnica phase-contrast è meno diffusa e meno usata nella routine, sia perché introdotta successivamente sia perché comporta tempi di acquisizione più lunghi ed è più indaginosa.
L'angio-rm TOF consente anche valutazioni dinamiche, mediante il posizionamento di bande di pre-saturazione, che simulano la compressione o l'occlusione di un determinato vaso (angio-rm selettiva).
La continua ricerca nel campo della rm riguarda anche le sue applicazioni angiografiche: vengono continuamente messe a punto nuove sequenze di impulsi allo scopo di ridurre le perdite del segnale vasale causate dalla perdita di coerenza di fase dei protoni o dalla progressiva saturazione del flusso nel volume in esame. Si stanno inoltre affermando tecniche che consentono una valutazione quantitativa del flusso (quantitative flow imaging), che permettono di calcolare la velocità (in cm/sec.) e la portata (in ml/min) del flusso ematico; allo stato attuale esse hanno una limitata applicazione in campo clinico, e vengono utilizzate soprattutto per dimostrare la direzione del flusso (ad esempio inversione del flusso nella arteria vertebrale per "furto" della succlavia).
A livello delle biforcazioni carotidee l'angio-rm, posta a confronto con l'angiografia per cateterismo arterioso, tende a sovrastimare la stenosi, soprattutto nel caso delle stenosi medio-gravi; questo dipende dalla presenza di turbolenze, che determinano una perdita artefattuale del segnale. Tale perdita di segnale si rileva anche distalmente alla stenosi, per cui la sovrastima riguarda anche la lunghezza del tratto stenotico (Fig. 13).
Questo elemento negativo diventa però fattore di affidabilità nel caso di reperti normali o di stenosi lieve: infatti, un'angio-rm normale o che documenta una stenosi lieve esclude sicuramente una stenosi maggiore del 70%, annullando virtualmente la possibilità di reperti falsi negativi.
A proposito della differenziazione tra stenosi sub-occlusiva e occlusione completa, uno degli elementi più importanti ai fini della decisione operatoria, l'angio-rm è molto affidabile, soprattutto se vengono esaminate anche le singole immagini assiali di base. Studi recenti che la confrontavano con l'eco-doppler, avendo come riferimento l'angiografia arteriosa, documentano la superiorità della angio-rm nella differenziazione tra occlusione e sub-occlusione.
Uno dei supposti limiti dell'angio-rm è costituito dalla caratterizzazione della placca ateromasica, soprattutto per quanto riguarda la identificazione delle ulcerazioni, sia perché queste sono spesso al di sotto del potere risolutivo della metodica sia perché esse provocano turbolenze di flusso, e quindi perdite di segnale. Recentemente, però, l'utilizzo di bobine di superficie "phased-array" dedicate ha consentito di identificare sia le componenti emorragiche sia quelle calcifiche nel contesto della placca, rendendo la metodica quantomeno paragonabile all'eco-doppler.
Le lesioni "tandem", che secondo il NASCET costituiscono una controindicazione all'intervento chirurgico, possono essere identificate dalla angio-rm con acquisizioni coronali panoramiche dei vasi del collo e della base cranica, meglio se si dispone delle bobine dedicate "head and neck" o "neck-q"; queste bobine offrono una buona affidabilità anche a livello dell'origine dei vasi epi-aortici, che rappresenta tipicamente una regione di difficile accesso alle metodiche non invasive.
L'angio-rm TOF 3D risulta invece pienamente affidabile, anche nei confronti della angiografia per cateterismo, a livello del poligono di Willis. Essa ne consente una valutazione anatomica, con importante significato prognostico: dalla efficacia dei circoli di compenso intracranici dipende infatti la gravità dei sintomi e la possibilità di complicanze ischemiche intraoperatorie.
Nello studio delle dissecazioni l'angio-rm si è rilevata molto sensibile ed affidabile, anche nei confronti della angiografia convenzionale, essendo in grado di dimostrare l'ematoma sub-intimale sia nelle immagini assiali convenzionali T1-dipendenti sia nelle sequenze angiografiche; con queste ultime, soprattutto se effettuate con tecnica TOF 2D o phase contrast, è possibile sopprimere il segnale del sangue "stazionario" dell'ematoma, ottenendo una rappresentazione del lume residuo del tutto simile a quella di una angiografia con cateterismo arterioso (Fig. 14).
L'angio-rm, almeno allo stato attuale, non può quindi sostituirsi completamente all'angiografia convenzionale nella valutazione preoperatoria, a causa principalmente della sua tendenza a sovrastimare l'entità della riduzione del calibro vasale e della scarsa affidabilità nella identificazione delle ulcerazioni. Grazie all'elevata sensibilità nel rilievo delle stenosi e all'alto valore predittivo di negatività essa, invece, deve essere considerata un efficacissimo esame di screening; in questo ruolo essa si contrappone all'eco-color-doppler nei confronti del quale presenta come unico svantaggio quello del costo. L'altro elemento di inferiorità, la capacità di evidenziare le ulcerazioni, è infatti piuttosto teorico in quanto si riferisce a esami di livello "status of the art", i quali, purtroppo, in entrambi i casi non costituiscono la maggioranza nella pratica quotidiana. Per contro, uno studio rm è in grado, in un'unica seduta della durata di circa 40 minuti, di fornire una valutazione completa del circolo extra- ed intra-cranico e dell'encefalo, con il vantaggio di una minore operatore-dipendenza. Non c'è dubbio che la combinazione di US e IADSA è una base efficace e clinicamente accettabile su cui programmare il trattamento della patologia della carotide.
Alcuni studi recenti (soprattutto inglesi e americani) suggeriscono di sottoporre ad angiografia i pazienti con stenosi maggiore del 30% dimostrata ecograficamente. In effetti, il comportamento da tenere dipenderebbe dalla scelta di una soglia di anormalità, con insite implicazioni prognostiche. Scegliendo una soglia bassa, molti pazienti sarebbero inutilmente e pericolosamente sottoposti ad angiografia; ma se si sceglie una soglia alta, sottoponendo ad angiografia solo i pazienti con stenosi ecografica >70%, alcuni pazienti potrebbero essere privati di un trattamento adeguato. Non sapendo se i rischi di morbidità siano maggiori di quelli del mancato trattamento, la maggior parte della letteratura considera una scelta razionale quella di indirizzare alla angiografia solo i portatori di stenosi ecografica >70%.
Altri autori sostengono addirittura che quando l'esame ecografico è effettuato da persone competenti, è tecnicamente adeguato e in grado di documentare la normalità della carotide interna distale e di entrambe le carotidi comuni, l'intervento può essere effettuato senza angiografia; quando queste condizioni non sono soddisfatte è più opportuno un approfondimento diagnostico con angiografia. In realtà, a parte le sempre opportune considerazioni medico-legali, che insistono sulla precisione della indicazione chirurgica e sulla accurata valutazione anatomo-funzionale prechirurgica, per quanto detto non appare giustificato limitare l'opzione diagnostica all'eco-color-doppler integrato, nei casi gravi, dall'angiografia. Queste due metodiche rappresentano infatti gli estremi di una serie che comprende anche la tc e la rm; in questa serie ultrasuoni e angiografia si trovano agli antipodi per costo, praticità e invasività, mentre tc ed rm occupano posizioni intermedie. Se consideriamo il contenuto informativo delle varie metodiche, vediamo come l'angiografia abbia perso gran parte della superiore efficacia diagnostica, soprattutto nei confronti della risonanza magnetica.
È presumibile pertanto che lo studio ultrasuonografico continuerà ad essere l'indagine di primo livello nella patologia ateromasica della carotide, per la sua diffusione, per la facilità di accesso, per il basso costo, per la buona risoluzione della struttura della placca.
La risonanza magnetica è più costosa, ma consente di studiare l'encefalo, i vasi del collo e il circolo intracranico in un unica seduta; già allo stato attuale le immagini, a fronte di un notevole impegno dell'operatore in fase di post-processing, sono ricchissime di informazioni attendibili. Lo sviluppo di nuove sequenze di acquisizione dei dati e la disponibilità di bobine dedicate (di superficie e a quadratura) colmerà sicuramente il divario che ancora esiste nella dimostrazione dell'origine dei TSA e della struttura della placca. Sono in sostanza le sue caratteristiche intrinseche, riconducibili alle modalità della genesi del segnale, che rendono la risonanza magnetica la metodica candidata a sostituire tutte le altre in un prossimo futuro, almeno in termini di efficacia diagnostica. Dal punto di vista del contenuto informativo anche la tc ad acquisizione volumetrica è molto promettente; nel bilancio globale nei confronti della rm bisognerà valutare soprattutto gli aspetti del costo e dell'impiego del mezzo di contrasto. Allo stato attuale, comunque, la metodica è eccellente nella dimostrazione della struttura della placca e del grado di stenosi; i suoi atout consistono essenzialmente nella risoluzione spaziale e nella possibilità di elaborazione elettronica delle immagini, che nelle macchine più avanzate è analoga a quella della rm.
Dalla sua l'angiografia ha innanzitutto il fatto di essere da sempre la metodica "di riferimento", quella la cui rappresentazione dell'anatomia più si avvicina al nostro schema mentale, quella che fornisce le immagini a noi più familiari (e anche per questo più "affidabili"!) e più "panoramiche"; ma già oggi, in effetti, in un reparto di neuroradiologia le indagini angiografiche per patologia aterosclerotica costituiscono meno del 10% del totale, e il loro numero sembra destinato a ridursi progressivamente. È probabile che a scopo diagnostico la metodica sarà riservata solo a casi particolari e selezionati, mentre sicuramente aumenteranno le sue applicazioni terapeutiche e interventive.
 
 
 

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