Ugo Avati
Servizio di Neuroradiologia A.O. Cardarelli - Napoli
Le principali cause di mortalità e morbidità in Europa
e in Nord America sono l'ischemia e l'infarto cerebrale; due terzi degli
ictus cerebrali sono causati dalla malattia aterosclerotica, che ha una
particolare predilezione per le carotidi extracraniche, in particolare
per la biforcazione della carotide comune. Gli episodi di TIA e di amaurosis
fugax, così come un pregresso ictus, sono considerati un importante
fattore di rischio nei confronti di un futuro accidente cerebrovascolare
acuto (Tabella 1).
| Attacco ischemico transitorio (TIA) | 45 % |
| Amaurosis fugax | 19 % |
| TIA e amaurosis fugax | 4 % |
| Stroke con buon recupero funzionale | 32 % |
Due importanti e recenti trials, il North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET) e l'European Carotid Surgery Trial (ECST),
hanno dimostrato l'utilità della endoarteriectomia nei pazienti
sintomatici affetti da stenosi carotidea maggiore del 70%, focalizzando
l'attenzione sull'importanza di una accurata valutazione dei pazienti che
hanno sofferto un TIA o un accidente cerebrovascolare 'minore' con buon
recupero funzionale. I pazienti sintomatici portatori di stenosi prossimale
della carotide interna di grado "importante" (75-99%) sottoposti a TEA
presentano una riduzione del rischio cumulativo di stroke ipsilaterale
(17% dopo 2 anni), rispetto ai pazienti sintomatici che ricevevano la migliore
delle terapie mediche. La riduzione del rischio è tanto maggiore
quanto più importante è la stenosi. Altro dato emerso dallo
studio è che ai fini della decisione operatoria risultano determinanti
la percentuale del grado di stenosi (piuttosto che la sua estensione in
lunghezza), la presenza di ulcerazioni e la presenza di lesioni tandem.
Secondo il NASCET l'endoarteriectomia si è dimostrata benefica
solo nelle stenosi del 70% o maggiori.
Un altro studio giunge alla conclusione che anche pazienti asintomatici
portatori di stenosi carotidea superiore al 60% traggono beneficio dall'intervento
chirurgico di endoarteriectomia (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study,
1995).
Secondo le più recenti teorie, nella grande maggioranza dei
casi la causa dei sintomi è da attribuire a un meccanismo trombo-embolico.
Bisogna però considerare un altro elemento che ha spesso un ruolo
determinante nella insorgenza dei sintomi e ne condiziona la gravità.
Si tratta della alterazione degli equilibri dinamici della irrorazione
encefalica, in seguito alla modificazione dei gradienti pressori a livello
dei circoli anastomotici.
I meccanismi di compenso si basano su una fitta e complessa rete vascolare
che collega direttamente o indirettamente gli uni agli altri tutti i vasi
extracranici; in caso di occlusione di uno dei TSA i collegamenti si attivano
e consentono la perfusione alternativa di un territorio vasale. La rete
anastomotica extracranica si completa a livello della base cranica con
il poligono di Willis, con i collegamenti diretti consentiti dalle comunicanti
anteriore e posteriori.
Nella maggior parte dei casi non vi è indicazione per uno studio
accurato anatomico e funzionale delle anastomosi extracraniche.
In alcuni casi selezionati, però, alterazioni steno-occlusive
complesse che interessano più di un peduncolo cerebro-afferente
possono essere suscettibili di correzione chirurgica; è allora di
fondamentale importanza dimostrare nei più fini dettagli anatomici
i circoli di compenso, sia per stabilire l'indicazione chirurgica sia per
programmare le modalità dell'intervento
La valutazione diagnostica deve pertanto essere in grado di rilevare
con precisione le stenosi e di differenziare quelle di grado minore dalle
occlusioni complete. Le attuali linee guida del trattamento chirurgico
rendono meno critica l'accuratezza diagnostica delle stenosi meno gravi,
ma questo dato potrà essere soggetto a cambiamenti nel prossimo
futuro.
Il NASCET ha stabilito i criteri di valutazione preoperatoria della
biforcazione carotidea: una stenosi della carotide interna dimostrata angiograficamente
e specificamente misurata, in assenza di significative lesioni tandem (associata
stenosi nel tratto intracranico omolaterale).
Un altro elemento che emerge dal NASCET è la necessità
di evitare i rischi della angiografia come metodica di screening nei pazienti
affetti da stenosi meno grave. Infatti, se l'angiografia viene universalmente
riconosciuta come il "gold standard" nello studio delle stenosi carotidee
e viene comunemente usata in molti centri europei ed americani nella valutazione
preoperatoria, è sempre vivo l'interesse per una metodica meno invasiva
e meno rischiosa che la possa affiancare ed eventualmente sostituire.
Da qui il crescente interesse per la individuazione della migliore
metodica di indagine nella aterosclerosi carotidea, al fine di stabilire
una eventuale indicazione chirurgica. La capacità delle varie metodiche
di identificare con precisione il grado di stenosi e quale di esse consente
le misurazioni più "reali" sono ancora argomento di discussione.
Il dibattito su tale argomento è tuttora continuo, non essendoci
pieno accordo su quale debba essere il ruolo delle varie modalità
di imaging nello studio della aterosclerosi carotidea sintomatica.
Per sostituire la angiografia per cateterismo arterioso nella valutazione
preoperatoria, una metodica non invasiva deve essere in grado di identificare
le stenosi del 70-99%, di distinguere la stenosi grave dalla occlusione
completa e di escludere le stenosi tandem con la stessa accuratezza della
angiografia.
In alternativa, una metodica non invasiva può essere usata come
esame di screening, per distinguere accuratamente i pazienti con malattia
significativa, potenzialmente suscettibili di terapia chirurgica e ai quali
riservare ulteriori indagini invasive, da quelli con malattia minima o
assente, nei quali l'angiografia non è certo necessaria.
Lo studio ultrasonografico mediante eco-color-doppler è fra
le metodiche non invasive la più affermata, la "prima scelta" in
molti centri.
Esso consente la dimostrazione morfologica mediante una scala di grigi,
l'entità del flusso mediante colori, l'analisi spettrale di un volume
campione all'interno del vaso mediante un'onda doppler.
L'ecografia e il colour doppler hanno dimostrato elevata sensibilità
e specificità nel quantificare le stenosi. I loro limiti principali
sono costituiti dalla efficacia limitata al tratto extracranico, dalla
difficoltà di studio nei pazienti obesi o in presenza di calcificazioni,
dalla notevole operatore-dipendenza.
Un altro problema è che le stenosi serrate possono essere erroneamente
interpretate come occlusioni; questo errore è molto significativo,
dal momento che nel primo caso esiste l'indicazione chirurgica (endoarteriectomia),
mentre nel secondo no.
Molti studi comparativi indicano un'elevata concordanza fra studio
angiografico e ultrasuoni, che raggiunge una media del 70%, con dati maggiormente
concordanti nel caso di pazienti normali o con stenosi lieve (0-29%). Nelle
stenosi gravi (70-99%) gli ultrasuoni si correlano solo nel 52% dei pazienti
(Fig. 1): questa percentuale è inaccettabilmente
bassa, dal momento che proprio in questo gruppo è indispensabile
che i pazienti siano correttamente identificati e indirizzati alla chirurgia.
Se fosse usato l'eco-color-doppler da solo, infatti, alcuni pazienti
portatori di stenosi serrata (suscettibile di endoarteriectomia) potrebbero
essere esclusi da un appropriato intervento chirurgico a causa di un'errata
diagnosi di occlusione completa; analogamente, alcune occlusioni complete
potrebbero essere destinate a un inutile intervento per un'errata diagnosi
di stenosi serrata. Molti altri casi potrebbero non essere ulteriormente
studiati a causa di un'errata diagnosi di stenosi meno grave.
Un altro limite degli ultrasuoni nelle stenosi carotidee è l'impossibilità
di studiare accuratamente il circolo intracranico; l'aterosclerosi è
una malattia sistemica, e le stenosi a più livelli nello stesso
vaso sono evenienza comune. L'incidenza di stenosi intracraniche significative
associate a stenosi extracraniche (tandem) è del 7%. Secondo il
NASCET in questi casi non vi è indicazione chirurgica. Inoltre,
le modificazioni emodinamiche che conseguono all'endoarteriectomia comportano
un elevato rischio di rottura di aneurismi intracranici nello stesso territorio
arterioso: quindi, nel caso di tali patologie associate, non evidenziabili
con gli ultrasuoni, la precisa definizione diagnostica consente la corretta
pianificazione chirurgica. Come strumento di screening non invasivo, gli
ultrasuoni sono un accurato indicatore di malattia assente o minima, evitando
così i costi e i rischi di una angiografia ai pazienti in cui non
è necessario un ulteriore approfondimento diagnostico.
L'angiografia arteriosa (IADSA, intra-arterial digital subtraction
angiography) con cateterizzazione selettiva della carotide è attualmente
considerata lo standard di riferimento nell'imaging della carotide extracranica,
per l'elevata sensibilità nel rilievo delle stenosi, per l'accuratezza
con cui ne determina la sede anatomica e l'entità, per la possibilità
di esaminare anche il circolo intracranico.
Essa comporta un rischio di TIA e di deficit neurologico permanente
valutati, rispettivamente, intorno al 4% e all'1%, essendo maggiore nel
caso di stenosi grave. Per questo motivo l'angiografia è riservata
ai pazienti sicuramente suscettibili di endoarteriectomia.
L'angiografia venosa (IVDSA, intra-venous digital subtraction angiography)
era stata proposta come metodica alternativa di screening e, come tale,
è stata largamente usata. Essa, contro una minore incidenza di complicanze
neurologiche, comporta un tasso di complicanze sistemiche, come l'infarto
miocardico o l'edema polmonare, che in alcune serie è apparso troppo
alto. Inoltre l'esperienza ha dimostrato che spesso la qualità di
immagine non consente un'adeguata quantificazione delle stenosi; pertanto,
questi limiti non la rendono idonea a sostituire l'angiografia arteriosa.
Negli studi comparativi sull'efficacia delle varie metodiche di indagine
la misurazione angiografica dell'entità della stenosi viene assunta
come valore "reale"; va notato, però, che sebbene l'angiografia
sia da tutti considerata lo standard di riferimento, esiste una variabilità
inter- e intra-osservatore, che in alcune serie giunge fino al 15%, nel
riportare le stenosi superiori al 50%. In termini generali, si può
quindi affermare che l'indicazione all'angiografia intra-arteriosa viene
posta sulla base dei reperti di metodiche di indagine meno invasive, per
chiarire meglio casi dubbi o, in fase pre-chirurgica, per ottenere un'accurata
visione panoramica dei vasi a monte e a valle della patologia.
Rispetto all'angiografia convenzionale, a fronte di una minore risoluzione
spaziale, l'angiografia digitale consente di ottenere immagini di buona
qualità con minore quantità di mezzo di contrasto e a concentrazione
inferiore, con una diretta sottrazione delle strutture ossee. Usando cateteri
sottili e relativamente poco invasivi essa può essere proposta anche
in regime ambulatoriale. Come in tutte le procedure che richiedono l'uso
di un mezzo di contrasto intravascolare deve essere considerato il bilancio
rischio-beneficio, soprattutto in presenza di recente ischemia miocardica
o di compromessa funzione renale. Le reazioni da intolleranza al mdc hanno
un'incidenza non superiore all'1%, e di solito sono di grado lieve o moderato.
Una diatesi allergica, il plasmocitoma o una gammapatia monoclonale non
costituiscono una controindicazione assoluta. Il rischio da chemiotossicità
del mezzo di contrasto risulta cinque volte inferiore se si usano prodotti
non ionici a bassa osmolarità.
In corso di ischemia cerebrale acuta o subacuta l'angiografia è
più rischiosa: l'introduzione del mezzo di contrasto ad alta concentrazione
può provocare un aumento della permeabilità della barriera
emato-encefalica, con conseguenti edema cerebrale ed emorragie petecchiali
che sul piano clinico si manifestano con crisi bradicardiche, ipotensione,
paralisi respiratoria e alterazioni dello stato di coscienza.
In fase acuta pertanto la angiografia deve essere praticata solo se
assolutamente necessario (ad esempio per procedure interventistiche), limitando
al massimo il numero di iniezioni selettive.
Le lesioni aterosclerotiche (Fig. 2) sono
costituite da alterazioni del profilo parietale che vanno da semplici fini
irregolarità a placche lisce o irregolari, stenosanti il lume in
varia misura, ulcerate o dissecate, con o senza flap intimale; l'esame
dovrà essere in grado di identificare la placca, descrivere la sua
estensione, il tipo di profilo parietale e l'entità della stenosi,
l'influenza emodinamica e la potenzialità emboligena.
L'angiografia presenta reperto piuttosto tipici nel caso di calcificazioni
parietali, che sono pulsanti, e di emorragie intramurali (stenosi serrata
a superficie particolarmente liscia, Fig. 2).
La percentuale del grado di stenosi viene valutata in modo accurato
confrontando il diametro del vaso nel punto di massimo restringimento con
quello del tratto sano a 1 cm dal bulbo carotideo (secondo il NASCET);
questo metodo è di semplice applicazione, ma tende a sottovalutare
il grado di stenosi. Pertanto l'ECST suggerisce di misurare il punto di
massima stenosi rapportandolo al diametro del vaso allo stesso livello;
anche tale metodo, peraltro, non è del tutto affidabile, in quanto
è difficile estrapolare angiograficamente la parete esterna del
vaso, soprattutto in tratti, come il bulbo, in cui la parete è curvilinea
(Fig. 3).
Rispetto alle metodiche non invasive, l'angiografia è in grado
di evidenziare le stenosi subocclusive, anche quando il flusso a valle
è rallentato o filiforme (Fig. 4).
La valutazione del circolo intracranico è molto importante:
essa consente di evidenziare stenosi o occlusioni associate a quelle extracraniche,
altre condizioni patologiche (aneurismi o angiodisplasie) e, soprattutto,
consente una valutazione funzionale dei meccanismi di compenso (comunicanti
anteriore e posteriori), la cui insufficienza rende significative anche
stenosi inferiori al 70%.
Anche alterazioni non ateromasiche possono essere responsabili di ischemia
cerebrale; fra queste vanno compresi gli allungamenti, le angolazioni (kinking)
e il decorso tortuoso (coiling) del vaso, anche a profilo parietale regolare,
che possono avere conseguenze emodinamiche. Una volta riconosciute clinicamente
eloquenti, anche queste alterazioni sono suscettibili di correzione chirurgica.
Altra alterazione non ateromasica è la dissecazione; essa non
ha indicazione chirurgica ed evolve favorevolmente nell'80% dei casi, ma
si pone in diagnosi differenziale con i quadri più comuni di stenosi
o occlusione aterosclerotica. Fattori predisponenti la dissecazione spontanea
sono i già menzionati coiling e kinking, la fibrodisplasia, la necrosi
cistica della media, l'ipertensione arteriosa. In tali casi la sede più
frequente è la biforcazione carotidea; nei casi traumatici, invece,
l'origine è più distale. L'aspetto angiografico (Fig.
5) è quello di una stenosi nastriforme, spirale o filiforme,
con o senza flap intimale, che può culminare con un'occlusione completa.
Talvolta la dissecazione può essere transitoria, con obliterazione
spontanea del falso lume e accollamento alla parete del flap intimale.
Più che per la diagnosi, alla quale si giunge di solito sulla
base dei dati clinici e degli esami non invasivi, la angiografia serve
a valutare la estensione dello slaminamento, l'eventuale interessamento
del tratto intrapetroso, l'entità del flusso residuo e le modalità
di perfusione cerebrale.
La fibrodisplasia colpisce raramente la carotide; essa comprende forme
istologicamente diverse. La più comune, da compromissione della
tonaca media, si manifesta con un aspetto "a corona di rosario" del vaso,
caratterizzato da alternanza di segmenti stenosici e di piccole ectasie.
Altre volte sono presenti setti fibrosi, che sono in grado di determinare
effetti emodinamici significativi. Nel 60% dei casi la malattia colpisce
entrambe le carotidi interne.
Le caratteristiche della stenosi nelle varie forme di arterite differiscono
da quella aterosclerotica: il restringimento ha infatti pareti lisce e
interessa segmenti ben definiti.
I rari aneurismi della biforcazione carotidea (Fig.
6), di origine displasica, flogistica, traumatica, aterosclerotica
o post-chirurgica (dopo tromboendoarteriectomia con patch di vena) continuano
ad essere una indicazione alla angiografia; questa, però, consente
solo di evidenziare il lume pervio e il colletto. L'entità del trombo
endoluminale, la struttura della parete e i rapporti con le strutture circostanti
vengono meglio valutati dalla RM e dalla TC.
La angiografia fornisce quindi una rappresentazione del profilo interno
del lume vasale; la parete e il tessuto perivascolare non possono quindi
essere valutati, o lo sono solo in maniera indiretta. Per tali motivi il
suo ruolo nello studio della carotide extracranica viene messo in discussione,
ma la sua validità consiste tuttora in tre elementi principali:
1) la alta sensibilità nella valutazione del profilo parietale,
anche in condizioni di decorso anomalo o tortuoso o in tratti difficilmente
valutabili con altre tecniche. Essa è in grado di evidenziare una
piccola placca ulcerata in un tratto tortuoso, suscettibile di correzione
chirurgica, quando gli altri esami non evidenziano alterazioni pur in presenza
di ischemia focale recidivante (Fig. 7).
2) la possibilità di associare uno studio dell'arco aortico
e dell'origine dei vasi epiaortici con una accuratezza non raggiungibile
con altre metodiche. La angiografia è l'unica modalità di
indagine che consente uno studio dettagliato dei circoli di compenso extracranici
nel caso di malattia steno-occlusiva complessa. Le informazioni che essa
fornisce sono indispensabili per stabilire la corretta indicazione e le
modalità tecniche dell'eventuale intervento chirurgico. È
raro che una stenosi significativa della biforcazione si associ a lesioni
prossimali; secondo alcuni autori lo studio dell'arco aortico è
giustificato solo in presenza di disparità della pressione omerale
o di sintomi non giustificabili con l'entità delle alterazioni documentate
alla biforcazione carotidea. Si tenga presente, comunque, che eventuali
lesioni in sede prossimale sono suscettibili di correzione mediante angioplastica
percutanea, o mediante l'introduzione di stent in modo efficace e relativamente
sicuro, soprattutto nei casi di stenosi del tratto prossimale della succlavia
con inversione del flusso nella vertebrale.
3) l'elevata accuratezza nella valutazione dell'anatomia e delle eventuali
alterazioni del circolo intracranico.
Attualmente è stata messa in discussione anche la reale necessità
di effettuare uno studio angiografico del circolo intracranico prima di
una TEA della biforcazione, soprattutto se il quesito è la valutazione
del poligono di Willis. Questo risulta infatti completo solo nel 21% dei
casi, essendo molto frequenti le ipo-aplasie e le displasie, specialmente
del tratto A1 e delle comunicanti posteriori. Se è vero che l'insufficienza
dei circoli di compenso intracranici è, almeno in parte, responsabile
della sintomatologia ischemica, anche in corso di intervento, attualmente
un attendibile studio del poligono di Willis può essere effettuato
anche con angio-rm.
L'angiografia resta insostituibile per evidenziare eventuali lesioni
stenosanti delle arterie intracraniche o aneurismi. Queste alterazioni
si associano a una lesione della biforcazione con una frequenza piuttosto
bassa e, soprattutto, non c'è accordo su quanto incidono sul decorso
clinico dell'intervento. Infatti secondo il NASCET la loro presenza rende
inutile l'intervento, mentre altri autori le considerano scarsamente significative,
per cui non ritengono utile sottoporre i pazienti ad accertamenti invasivi
e potenzialmente rischiosi allo scopo di metterle in evidenza.
Tuttavia, dal punto di vista medico-legale e soprattutto nei paesi
anglosassoni viene ancora ritenuto corretto un completo studio morfologico
ed emodinamico esteso anche al circolo intracranico.
In ogni caso, il ruolo e le prospettive dell'angiografia sono più
precisi rispetto a un tempo; al giorno d'oggi essa deve essere il più
precisa possibile nel definire l'anatomia, eventuali varianti o anomalie,
le alterazioni del lume o del profilo parietale o la presenza di circoli
patologici. Alcune patologie caratterizzate da alterazioni molto fini della
parete vasale (dissecazioni sospette o pregresse, displasie) possono essere
evidenziate e valutate solo con iniezione selettiva; in esse, come per
la diagnosi differenziale tra ostruzione e sub-ostruzione, l'esame angiografico
risulta determinante e spesso indispensabile per la corretta programmazione
terapeutica.
In tutti gli altri casi si può oggi affermare che l'angiografia
può essere sostituita dalle tecniche non invasive rispetto alle
quali, a volte, ha anche un minore contenuto informativo.
Lo sviluppo tecnologico delle apparecchiature permette oggi alla TC
di competere con le altre metodiche di indagine nello studio delle biforcazioni
carotidee; soprattutto con macchine dotate di acquisizione volumetrica
spirale è infatti possibile ottenere immagini delle biforcazioni
ad elevata risoluzione spaziale, in tempi rapidi, con limitate quantità
di mezzo di contrasto. I software più avanzati consentono ricostruzioni
multiplanari, tridimensionali di superficie (Shaded Surface Display, SSD)
e per massima intensità (Maximum Intensity Projection, MIP) ottenendo
immagini di alta qualità, comparabili con quelle angiografiche (Fig.
8).
Sul piano assiale è agevole identificare le carotidi comuni,
le esterne e le interne opacizzate dal mezzo di contrasto; in condizioni
normali la parete vasale, vascolarizzata dai vasa vasorum, si impregna
e non è distinguibile dal lume opacizzato.
È possibile identificare sia le placche "dure", fibrocalcifiche,
con densità superiore a quella del lume, sia quelle "molli", fibrolipidiche,
ipodense, spesso contenenti emorragie sub-intimali, sia le placche "miste",
che contengono entrambe le componenti. (Figg. 9
e 10).
L'estensione circonferenziale e longitudinale della placca viene evidenziata
con grande precisione, così come la sua superficie endoluminale,
che è liscia e regolare nelle placche dure mentre nelle placche
fibrocalcifiche si possono evidenziare piccole ulcerazioni (Fig.
11).
La TC consente una misura precisa del grado di stenosi, anche secondo
i criteri del NASCET, sia come rapporto tra i diametri sia come rapporto
tra le superfici; la stima è più precisa sulle sezioni assiali,
dal momento che le ricostruzioni elettroniche tendono a sovrastimare la
stenosi a causa di artefatti da volume parziale.
Altre patologie agevolmente diagnosticabili con angio-TC sono le dissecazioni,
gli aneurismi e gli pseudo-aneurismi della carotide cervicale, le compressioni
estrinseche.
La dissecazione in fase acuta appare come ematoma sub-intimale, iperdenso
nell'esame senza mdc; dopo infusione iodata esso non è direttamente
apprezzabile, ma si manifesta come una riduzione del lume vasale che può
estendersi fino al tratto immediatamente extracranico. In fase subacuta
l'ematoma è iso-ipodenso ed appare come una progressiva riduzione
del lume vasale con associato ispessimento parietale.
Negli aneurismi della carotide extracranica, di solito in posizione
eccentrica, la TC consente di evidenziare il lume reale ed eventuali deposizioni
trombotiche; negli pseudoaneurismi post-endoarterectomia si evidenziano
la fissurazione parietale e l'estensione dello stravaso ematico nelle parti
molli (Fig. 12).
Per queste caratteristiche la TC ad acquisizione volumetrica può
essere senz'altro proposta come indagine complementare all'eco-doppler,
soprattutto nei casi di difficile valutazione ecografica (placche calcifiche,
biforcazione in sede anomala); nella patologia estrinseca, invece, la TC
è da considerare indagine di prima istanza.
La risonanza magnetica, con l'applicazione angio-rm, è probabilmente
la metodica più valida nella valutazione pre-operatoria dei pazienti
con stenosi carotidea sintomatica.
Essa consente infatti, nella stessa seduta, un accurato studio delle
strutture encefaliche, della carotide extracranica e del circolo intracranico.
Sin dalle prime applicazioni sperimentali, che risalgono ai primi anni
'50, il fenomeno della risonanza nucleare magnetica si è dimostrato
sensibile al movimento dei fluidi; agli inizi degli anni '80 sono state
messe a punto tecniche di esame in grado di sfruttare i fenomeni di flusso
per produrre un segnale rm senza la somministrazione di mezzo di contrasto.
Attualmente tali tecniche si basano sull'effetto del moto dei fluidi sia
in rapporto al timing degli impulsi di radiofrequenza (effetti di tempo
di volo o time of flight - TOF), sia in rapporto alla presenza di un gradiente
di campo magnetico (effetti di fase o phase contrast - PC). Attualmente
lo sviluppo tecnologico delle apparecchiature e i progressi nella elaborazione
matematica delle immagini rendono possibili rappresentazioni vasali che,
nelle migliori condizioni, sono difficilmente distinguibili da una angiografia
digitale.
La tecnica di acquisizione TOF è basata sul principio del "flow
enhancement", cioè su un fenomeno paradosso che consiste nel potenziamento
del segnale generato dai protoni in movimento; essa può essere applicata
secondo due modalità, una bidimensionale (2D), che consiste nella
acquisizione successiva di singole sezioni di spessore sottile, più
adatta alla valutazione dei flussi lenti e dotata di minore risoluzione
spaziale, e una tridimensionale (3D), che consiste nella acquisizione di
un volume di tessuto, suddiviso istantaneamente in multiple "partizioni".
Essa consente una elevata risoluzione spaziale ed è più adatta
alla valutazione dei flussi rapidi.
La tecnica phase-contrast è meno diffusa e meno usata nella
routine, sia perché introdotta successivamente sia perché
comporta tempi di acquisizione più lunghi ed è più
indaginosa.
L'angio-rm TOF consente anche valutazioni dinamiche, mediante il posizionamento
di bande di pre-saturazione, che simulano la compressione o l'occlusione
di un determinato vaso (angio-rm selettiva).
La continua ricerca nel campo della rm riguarda anche le sue applicazioni
angiografiche: vengono continuamente messe a punto nuove sequenze di impulsi
allo scopo di ridurre le perdite del segnale vasale causate dalla perdita
di coerenza di fase dei protoni o dalla progressiva saturazione del flusso
nel volume in esame. Si stanno inoltre affermando tecniche che consentono
una valutazione quantitativa del flusso (quantitative flow imaging), che
permettono di calcolare la velocità (in cm/sec.) e la portata (in
ml/min) del flusso ematico; allo stato attuale esse hanno una limitata
applicazione in campo clinico, e vengono utilizzate soprattutto per dimostrare
la direzione del flusso (ad esempio inversione del flusso nella arteria
vertebrale per "furto" della succlavia).
A livello delle biforcazioni carotidee l'angio-rm, posta a confronto
con l'angiografia per cateterismo arterioso, tende a sovrastimare la stenosi,
soprattutto nel caso delle stenosi medio-gravi; questo dipende dalla presenza
di turbolenze, che determinano una perdita artefattuale del segnale. Tale
perdita di segnale si rileva anche distalmente alla stenosi, per cui la
sovrastima riguarda anche la lunghezza del tratto stenotico (Fig.
13).
Questo elemento negativo diventa però fattore di affidabilità
nel caso di reperti normali o di stenosi lieve: infatti, un'angio-rm normale
o che documenta una stenosi lieve esclude sicuramente una stenosi maggiore
del 70%, annullando virtualmente la possibilità di reperti falsi
negativi.
A proposito della differenziazione tra stenosi sub-occlusiva e occlusione
completa, uno degli elementi più importanti ai fini della decisione
operatoria, l'angio-rm è molto affidabile, soprattutto se vengono
esaminate anche le singole immagini assiali di base. Studi recenti che
la confrontavano con l'eco-doppler, avendo come riferimento l'angiografia
arteriosa, documentano la superiorità della angio-rm nella differenziazione
tra occlusione e sub-occlusione.
Uno dei supposti limiti dell'angio-rm è costituito dalla caratterizzazione
della placca ateromasica, soprattutto per quanto riguarda la identificazione
delle ulcerazioni, sia perché queste sono spesso al di sotto del
potere risolutivo della metodica sia perché esse provocano turbolenze
di flusso, e quindi perdite di segnale. Recentemente, però, l'utilizzo
di bobine di superficie "phased-array" dedicate ha consentito di identificare
sia le componenti emorragiche sia quelle calcifiche nel contesto della
placca, rendendo la metodica quantomeno paragonabile all'eco-doppler.
Le lesioni "tandem", che secondo il NASCET costituiscono una controindicazione
all'intervento chirurgico, possono essere identificate dalla angio-rm con
acquisizioni coronali panoramiche dei vasi del collo e della base cranica,
meglio se si dispone delle bobine dedicate "head and neck" o "neck-q";
queste bobine offrono una buona affidabilità anche a livello dell'origine
dei vasi epi-aortici, che rappresenta tipicamente una regione di difficile
accesso alle metodiche non invasive.
L'angio-rm TOF 3D risulta invece pienamente affidabile, anche nei confronti
della angiografia per cateterismo, a livello del poligono di Willis. Essa
ne consente una valutazione anatomica, con importante significato prognostico:
dalla efficacia dei circoli di compenso intracranici dipende infatti la
gravità dei sintomi e la possibilità di complicanze ischemiche
intraoperatorie.
Nello studio delle dissecazioni l'angio-rm si è rilevata molto
sensibile ed affidabile, anche nei confronti della angiografia convenzionale,
essendo in grado di dimostrare l'ematoma sub-intimale sia nelle immagini
assiali convenzionali T1-dipendenti sia nelle sequenze angiografiche; con
queste ultime, soprattutto se effettuate con tecnica TOF 2D o phase contrast,
è possibile sopprimere il segnale del sangue "stazionario" dell'ematoma,
ottenendo una rappresentazione del lume residuo del tutto simile a quella
di una angiografia con cateterismo arterioso (Fig.
14).
L'angio-rm, almeno allo stato attuale, non può quindi sostituirsi
completamente all'angiografia convenzionale nella valutazione preoperatoria,
a causa principalmente della sua tendenza a sovrastimare l'entità
della riduzione del calibro vasale e della scarsa affidabilità nella
identificazione delle ulcerazioni. Grazie all'elevata sensibilità
nel rilievo delle stenosi e all'alto valore predittivo di negatività
essa, invece, deve essere considerata un efficacissimo esame di screening;
in questo ruolo essa si contrappone all'eco-color-doppler nei confronti
del quale presenta come unico svantaggio quello del costo. L'altro elemento
di inferiorità, la capacità di evidenziare le ulcerazioni,
è infatti piuttosto teorico in quanto si riferisce a esami di livello
"status of the art", i quali, purtroppo, in entrambi i casi non costituiscono
la maggioranza nella pratica quotidiana. Per contro, uno studio rm è
in grado, in un'unica seduta della durata di circa 40 minuti, di fornire
una valutazione completa del circolo extra- ed intra-cranico e dell'encefalo,
con il vantaggio di una minore operatore-dipendenza. Non c'è dubbio
che la combinazione di US e IADSA è una base efficace e clinicamente
accettabile su cui programmare il trattamento della patologia della carotide.
Alcuni studi recenti (soprattutto inglesi e americani) suggeriscono
di sottoporre ad angiografia i pazienti con stenosi maggiore del 30% dimostrata
ecograficamente. In effetti, il comportamento da tenere dipenderebbe dalla
scelta di una soglia di anormalità, con insite implicazioni prognostiche.
Scegliendo una soglia bassa, molti pazienti sarebbero inutilmente e pericolosamente
sottoposti ad angiografia; ma se si sceglie una soglia alta, sottoponendo
ad angiografia solo i pazienti con stenosi ecografica >70%, alcuni pazienti
potrebbero essere privati di un trattamento adeguato. Non sapendo se i
rischi di morbidità siano maggiori di quelli del mancato trattamento,
la maggior parte della letteratura considera una scelta razionale quella
di indirizzare alla angiografia solo i portatori di stenosi ecografica
>70%.
Altri autori sostengono addirittura che quando l'esame ecografico è
effettuato da persone competenti, è tecnicamente adeguato e in grado
di documentare la normalità della carotide interna distale e di
entrambe le carotidi comuni, l'intervento può essere effettuato
senza angiografia; quando queste condizioni non sono soddisfatte è
più opportuno un approfondimento diagnostico con angiografia. In
realtà, a parte le sempre opportune considerazioni medico-legali,
che insistono sulla precisione della indicazione chirurgica e sulla accurata
valutazione anatomo-funzionale prechirurgica, per quanto detto non appare
giustificato limitare l'opzione diagnostica all'eco-color-doppler integrato,
nei casi gravi, dall'angiografia. Queste due metodiche rappresentano infatti
gli estremi di una serie che comprende anche la tc e la rm; in questa serie
ultrasuoni e angiografia si trovano agli antipodi per costo, praticità
e invasività, mentre tc ed rm occupano posizioni intermedie. Se
consideriamo il contenuto informativo delle varie metodiche, vediamo come
l'angiografia abbia perso gran parte della superiore efficacia diagnostica,
soprattutto nei confronti della risonanza magnetica.
È presumibile pertanto che lo studio ultrasuonografico continuerà
ad essere l'indagine di primo livello nella patologia ateromasica della
carotide, per la sua diffusione, per la facilità di accesso, per
il basso costo, per la buona risoluzione della struttura della placca.
La risonanza magnetica è più costosa, ma consente di
studiare l'encefalo, i vasi del collo e il circolo intracranico in un unica
seduta; già allo stato attuale le immagini, a fronte di un notevole
impegno dell'operatore in fase di post-processing, sono ricchissime di
informazioni attendibili. Lo sviluppo di nuove sequenze di acquisizione
dei dati e la disponibilità di bobine dedicate (di superficie e
a quadratura) colmerà sicuramente il divario che ancora esiste nella
dimostrazione dell'origine dei TSA e della struttura della placca. Sono
in sostanza le sue caratteristiche intrinseche, riconducibili alle modalità
della genesi del segnale, che rendono la risonanza magnetica la metodica
candidata a sostituire tutte le altre in un prossimo futuro, almeno in
termini di efficacia diagnostica. Dal punto di vista del contenuto informativo
anche la tc ad acquisizione volumetrica è molto promettente; nel
bilancio globale nei confronti della rm bisognerà valutare soprattutto
gli aspetti del costo e dell'impiego del mezzo di contrasto. Allo stato
attuale, comunque, la metodica è eccellente nella dimostrazione
della struttura della placca e del grado di stenosi; i suoi atout consistono
essenzialmente nella risoluzione spaziale e nella possibilità di
elaborazione elettronica delle immagini, che nelle macchine più
avanzate è analoga a quella della rm.
Dalla sua l'angiografia ha innanzitutto il fatto di essere da sempre
la metodica "di riferimento", quella la cui rappresentazione dell'anatomia
più si avvicina al nostro schema mentale, quella che fornisce le
immagini a noi più familiari (e anche per questo più "affidabili"!)
e più "panoramiche"; ma già oggi, in effetti, in un reparto
di neuroradiologia le indagini angiografiche per patologia aterosclerotica
costituiscono meno del 10% del totale, e il loro numero sembra destinato
a ridursi progressivamente. È probabile che a scopo diagnostico
la metodica sarà riservata solo a casi particolari e selezionati,
mentre sicuramente aumenteranno le sue applicazioni terapeutiche e interventive.
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