Modello per richiesta progetto polizza auto
POLIZZA
AUTOMEZZI e ciclomotori
Attenzione. Stiamo rivedendo i contatti per le polizze Auto/Moto dei nuovi clienti. Al momento non garantiamo quotazioni in tempi brevi.
- se sostituzione inserisci numero polizza da
sostituire
Tipo automezzo
- TARGA O TELAIO
TARIFFA E CLASSE BONUS MALUS
RESIDENZA: Cittā
Cap Provincia
- DATI RELATIVI ALL'AUTOMEZZO
MARCA
MODELLO
ANNO E MESE IMMATRICOLAZIONE
VALORE COMMERCIALE
DOTAZIONI NON DI SERIE
TIPO ALLARME
- DISPOSITIVI DI SICUREZZA
ALIMENTAZIONE
- GANCIO TRAINO SI
- NO
DATI RELATIVI ALLA POLIZZA
FRAZIONAMENTO
MASSIMALE RC
ATTI VANDALICI SI NO EVENTI ATMOSFERICI SI NO
- DIFESA LEGALE SI NO ASSISTENZA STRADALE
SI NO
KASKO
- INFORTUNI CONDUCENTE
CONDUCENTI CON MENO DI 26 ANNI SI NO
- CONDUCENTI CON MENO DI 2 ANNI DI PATENTE SI NO
DATI RELATIVI AL CONTRAENTE E PROPRIETARIO
(DATI INDISPENSABILI SOLO PER L'EMISSIONE
DEL CONTRATTO)
Contraente
Indirizzo
Cap Cittā Pv
Tel. Fax Cellulare
E-Mail Cod.
Fiscale
Data di nascita Luogo di
nascita Pv
- Professione
- SE IL PROPRIETARIO AL PRA E' PERSONA DIFFERENTE INDICARENE
I DATI
-
Intestatario al PRA
Indirizzo
Cap Cittā Pv
Tel. Fax Cellulare
E-Mail Cod.
Fiscale
Data di nascita Luogo di
nascita Pv
ESISTE VINCOLO SI
NO
- Tipo vincolo
scadenza
Dati societā vincolataria
Indirizzo
Cap Cittā Pv
Tel. Fax
Modalitā di pagamento prescelta:
Bonifico
Vaglia Assegno Contanti
EFFETTO
SCADENZA COPERTURA DALLE
ORE
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Nome e cognome
Indirizzo E-mail
Telefono con prefisso
Fax con prefisso
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Giā cliente SI NO
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Aggiornato il 19-10-1999