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MODULO PREVENTIVO POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE E DIFESA LEGALE

PER IL MEDICO E PER IL PERSONALE SANITARIO 

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Contraente Indirizzo    Cap                   Città                    Pv Tel. Ab. Fax   Cod. Fis. Data di nascita   Luogo Pv

Studio ind. Cap   Città Pv Tel. Studio      Fax

Ospedale Reparto Tel. Ospedale Fax

Altre assicurazioni: Compagnia Num. Massimale Effetto Scadenza Se cessate indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI   NO Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto avvisi di garanzia SI   NO Se si quando e indicarne il motivo L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilità civile SI   NO Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto SI NO In caso affermativo riportare informazioni dettagliate L'Assicurando è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI   NO

Laurea conseguita nel   Nr. iscrizione all'albo Specializzato in

Forma prescelta OSPEDALIERO CON ATTIVITA' INTRAMURARIA E LIBERO PROFESSIONALE ESTERNA OSPEDALIERO CON ATTIVITA' INTRAMURARIA SOLO ATTIVITA' OSPEDALIERA LIBERO PROFESSIONISTA GIOVANE MEDICO ( Meno di 3 anni dalla Laurea)

Compagnia Delegataria

Estensioni richieste NESSUNA DANNI ESTETICI IMPLANTOLOGIA ATTIVITA' DI PRIMARIO

Difesa legale SI   NO

Massimale richiesto 500 MILIONI 1 MILIARDO 1,5 MILIARDI 2 MILIARDI 3 MILIARDI 4 MILIARDI 5 MILIARDI milioni

Effetto Scadenza Durata anni

Premio Annuo Finito

Eventuale modalità di pagamento prescelta:

Bonifico Vaglia Assegno Contanti

 

Note e richieste particolari:

 

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Aggiornato il 07-09-1999