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MODULO PREVENTIVO POLIZZA RESPONSABILITA' CIVILE

E DIFESA LEGALE PER IL PROFESSIONISTA


ATTIVITA'

CITTA' UBICAZIONE STUDIO

DATA INIZIO ATTIVITA'

DIPENDENTI TOTALE DIPENDENTI ISCRITTI ALL'ALBO

FATTURATO ANNO PRECEDENTE ANNO IN CORSO(stima) (in milioni)

Altre assicurazioni: Compagnia

Massimale Effetto Scadenza

Se cessate indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto disdette di polizze di responsabilità civile SI   NO

Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto richieste di risarcimento SI   NO

Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando ha ricevuto avvisi di garanzia SI   NO

Se si quando e indicarne il motivo

L'assicurando a conoscenza di fatti, situazioni o circostanze che possono dar luogo a richieste di risarcimento per i danni che formeranno oggetto del contratto SI NO

In caso affermativo riportare informazioni dettagliate

L'Assicurando è incorso in provvedimenti disciplinari da parte dell'Ordine SI   NO

Estensioni richieste

Difesa legale SI   NO Massimale difesa legale

Massimale richieste Responsabilità civile milioni

Note e richieste particolari:

 

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Aggiornato il 07-09-1999