STUDIO SULLE NEOFORMAZIONI DEL
COLLO E DEL TORACE
Autori: G.
Tomasello - A. Iadicola - M.P. Mazzotta - B. De Luca - C. Di Chiara - P. Arsena
Università
degli Studi di Palermo
Sezione di Chirurgia Generale, Oncologica e Toracica
RIASSUNTO
Questo studio
rappresenta il tentativo di ordinare il processo logistico di approccio alle neoformazioni
linfonodali del torace e del collo.
Negli ultimi 10
anni lo studio ha considerato 300 pazienti che presentavano neoformazioni linfonodali del
tratto suddetto: 20% non neoplastiche e 80% neoplastiche.
Strategia
migliore da attuare per la valutazione delle stazioni linfonodali della regione del collo
ed il loro eventuale interessamento, la diagnosi differenziale delle neoplasie della
regione del collo, i più importanti elementi diagnostici, la accurata scelta dei metodi
di indagine, il timing chirurgico, il follow-up periodico.
SUMMARY
This study represents an attempt to put in order the logistic
proceedings of approach to lynph-nodal neoformations of thorax and neck.
In
the last 10 years this study has group 300 patients who presented: lymph-nodal
neoformations of the tract aforesaid: 20% was non neoplastic and 80% was neoplastic.
Evaluation
of Iymph-nodal stations of neck and interest of these, differential diagnosis of
neoformations of neck, evaluation of the most interesting diagnostic elements such as:
good clinic story an exact observation of patient, the time of arising of neoformations,
the exact choice of diagnostic, surgical timing evaluation, the periodic follow-up.
Lo studio su
neoformazioni site nella regione del collo ancora oggi rappresenta una sfida diagnostica
per il chirurgo e un dilemma terapeutico. Nonostante gli sforzi, ancora oggi la
sopravvivenza a 5 anni dei pazienti che presentano una neoplasia primaria o secondaria del
torace e del collo, varia dal 25 al 50%.
MATERIALE
Uno studio
eseguito su 300 pazienti e durato dieci anni, ha espresso il 20% di patologie non
neoplastiche (infiammatorie), ed un 80% di patologie neoplastiche (di cui il 20% benigne,
l'80% così distribuito: 20% primario e 80% di tipo metastatico).
Stazioni
linfonodali della regione del collo
La diagnostica
delle masse del collo si basa su una completa conoscenza dei punti di repere anatomici del
collo e delle varie stazioni linfonodali che normalmente in esso si trovano e che, nel
corso di patologie neoplastiche e/o infiammatorie, possono essere palpate.
Le cinque
stazioni linfonodali principali della regione del collo sono:
- I livello:linfonodi sottomentonieri
- II livello:del III superiore del muscolo
sternocleidomastoideo;
- III livello: linfonodi del III medio del muscolo
sterno-cleidomastoideo;
- IV livello: dei linfonodi del III inferiore del
muscolo sterno-cleidomastoideo;
- V livello: linfonodi occipitali, dei processi
trasversi delle vertebre cervicali, postero-auricolari,
della fossa sopraclavicolare.
Quando, si
esamina questa regione bisogna essere consapevoli delle varianti anatomiche possibili per
non incorrere in errori di valutazione, palpando strutture che possono essere considerate
patologiche e che patologiche non sono.
Diagnosi
differenziale delle neoplasie della regione del collo
Da uno studio
eseguito su 300 pazienti e della durata di dieci anni, condotto nell'Istituto di Clinica
Chirurgica dell'Università di Palermo, è stato rilevato che la diagnosi delle neoplasie
della regione del collo ha le seguenti caratteristiche: alterazioni congenite. alterazioni
infiammatorie, neoplasie di natura benigna, neoplasia di natura maligna; e le seguenti
varianti anatomiche: osso joide, bulbo carotideo, processo stiloide, processo trasverso
della I vertebra cervicale.
Le alterazioni
di natura congenita sono: malformazioni vascolari, cisti del dotto tireoglosso, cisti del
dotto brachiale, teratoma, linfoangioma, laringocele.
I processi
infiammatori sono: linfoadenite acuta non suppurativa, mononucleosi infettiva, febbre da
graffio di gatto. linfoadenite cronica non specifica, AIDS, linfoadenite tubercolare,
linfoadenite micotica, cisti sebacea suppurata.
Le patologie
benigne: bulbo carotideo aterosclerotico, paraganglioma del corpo della tiroide, cisti
congenite (particolarmente comuni in questa regione), mediane (dotto tireoglosso),
laterali (residui branchiali).
I tumori
espansivi del collo possono invadere la biforcazione carotidea e spostarla lateralmente.
Per differenziarlo da un linfonodo ingrandito, basterà tentare di muovere la massa in
senso cefalo-caudale.
I tumori del corpo carotideo non potranno muoversi in questa direzione poichè fissati
tenacemente al bulbo, mentre il linfonodo potrà essere mosso.
Neoplasie
acquisite di natura benigna: noduli tiroidei e gozzo, tumori ghiandolari salivari,
paraganglioma del corpo della carotide, tumori dei tessuti molli (lipoma, neuroma,
fibroma).
Tumori primari:
ghiandole salivari, tiroidei, sarcomi dei tessuti molli, tumori cutanei (melanoma, ca. a
cellule basali e squamose), tumori del tratto aereo-digestivo superiore, linfoma di
Hodgkin's e non Hodgkin's.
Tumori
metastatici: cute, ghiandole salivari, tiroide, mammella, tratto gastrointestinale e
genitourinario, polmone.
Anamnesi ed esame obiettivo
I più
importanti elementi diagnostici sono:
una attenta
anamnesi (pregressa radioterapia, patolologie remote, uso di alcool, tabacco, etc.;
accurato esame fisico; età del paziente;
tempo di insorgenza della massa; eventuale crescita o decremento della massa, tempi e
modalità; iperestesia cutanea e/o dolore spontaneo o provocato; febbre; intercorrenti problemi dentari; pregresso trattamento di lesioni cutanee; pregresso tumore del tratto aero-digestivo
superiore; pregressa tubercolosi (scrofola),
sarcoidosi, actinomicosi, infezioni micotiche; sintomi
di ostruzioni nasale (difficoltà respiratoria); eventuale sanguinamento; comparsa di otalgia, odinofagia, disfagia,
raucedine.
OSSERVAZIONE
Paziente
in posizione seduta; testa allo stesso livello dell'esaminatore. Cuoio capelluto, cute
della faccia e collo saranno attentamente esaminate (eventuali pigmentazioni cutanee o
ulcerazioni). La deviazione di uno dei bulbi oculari, o la perdita di sensibilità della
cute della guancia, possono essere dovute ad invasione tumorale della cavità nasale o dei
seni paranasali, esplorazione della cavità orale e delle vie respiratorie (orofaringe,
faringe). Paziente rilassato; sguardo sull'esaminatore; respirazione libera. Utile un
esame endoscopico a fibre ottiche.
In assenza
di lesioni visibili, la palpazione bimanuale può permettere di scoprire un tumore alla
base della lingua ricoperta da mucosa normale, oppure una lesione cancerosa in una cripta
tonsillare.
Dopo
l'esame della via respiratoria superiore il collo è più efficacemente esaminato.
- Un
completo esame fisico include anche lo studio di altri apparati: torace, addome, regione
pelvica ed estremità. Particolare attenzione alle maggiori stazioni linfonodali: ascella,
regione inguinale, etc. L'esame della regione pelvica deve includere anche l'apparato
genitale, retto e vagine nelle donne, retto e prostata nell'uomo.
Esecuzione della
palpazione dei 5 livelli linfonodali
I livello:
Da questa
posizione può essere identificata la ghiandola sottomandibolare che appare di consistenza
gommosa e lobulata. I linfonodi di questa area sono normalmente anteriori alla ghiandola
sottomandibolare, possono essere meglio evidenziati con la palpazione bimanuale tra
sinfisi ed angolo della mandibola. I linfonodi di dimensioni leggermente al di sotto di 1
cm. possono essere palpati. La ghiandola parotide e i linfonodi periparatiroidei possono
ancora essere esaminati allo stesso tempo.
II livello:
Linfonodi
di II livello sono meglio palpati dal posizionamento del pollice dell'esaminatore, al III
superiore del muscolo sternocleidomastoideo quasi a pinzare il muscolo stesso, la testa
deve essere leggermente inclinata dal lato dell'osservatore.
Interessamento
dei livelli linfonodali secondo la sede del tumore primario
I livello: interessato da
tumori della labbra, cavità orale, cute della faccia.
II livello: Tumori della
cavità orale orofaringe, naso-faringe, ipofaringe, laringe.
III livello: Interessati in
caso di tumore del cavo orale, orofaringe, ipofaringe, laringe e tiroide.
IV livello: Interessati da
tumori del tratto digestivo superiore (orofaringe, ipofaringe, esofago cervicale),
laringe, ghiandola tiroide, o da tumore a sede sottoclavicolare (linfonodi di Wirchow).
V livello: si distinguono le
seguenti stazioni linfonodali:
linfonodi
occipitali e postero-auricolari interessati da tumori della regione posteriore del cuoio
capelluto, orecchio, polmone, tratto gastrointestinale e tratto genito-urinario.
Linfonodi
para-cervicali: interessati da tumori del naso-laringe, cuoio capelluto regione
posteriore, tiroide.
Linfonodi
paratiroidei: interessati da tumori del cuoio capelluto regione frontale e laterale, naso,
guancia.
Metodi
Fine-needle
aspiration biopsy (FNAB)
È una tecnica
ormai standardizzata che permette di aspirare le cellule della massa tumorale per eseguire
l'esame citologico.
Le Fevbre et al. sono arrivati alla conclusione che con un'accurata anamnesi, un buon
esame obiettivo ed eseguendo la FNAB della lesione, si raggiunge una accuratezza
diagnostica del 91%. Nei restanti casi in cui non si riesce a porre una diagnosi certa si
esegue la biopsia incisionale ed escissionale.
Biopsia
incisionale ed escissionale
Una FNAB
che lascia dubbi diagnostici è un esame incompleto. A questo punto è necessario eseguire
la biopsia incisionale od escissionale.
1. Per
larghe masse, nell'impossibilità di asportare per intero la formazione, si preferisce
eseguire la biopsia incisionale a cielo aperto.
2. Nella
biopsia incisionale viene asportato soltanto una piccola porzione della massa.
3.
Se la massa è di piccole dimensioni (es. linfonodo) essa può essere asportata nella sua
interezza con una piccola incisione effettuata al di sopra di essa (biopsia escissionale).
Per
l'esecuzione il chirurgo dovrà scegliere la massa (fra le tante che si presentano) che
più si presta a tale scopo (ad es. tra i linfonodi il più idoneo).
Non sempre
il linfonodo più grosso è il più facile da prelevare e non è sempre il più idoneo per
l'esame istologico; le masse più larghe contengono al loro interno tessuto necrotico e
vanno evitate poiché non offrono una cellularità di qualità idonea per l'esame.
Se, ad
es., si è in presenza di un linfoma con interessamento dei linfonodi del collo, quelli
più piccoli (< di 2 cm. di diametro), per l'architettura del linfonodo stesso e per il
buon contenuto cellulare, consentono di porre ottimamente la diangosi.
Se si
sospetta un'infezione sul pezzo asportato, eseguire esame colturale al fine di mettere in
evidenza un'eventuale crescita batterica e/o micotica.
Immagine
radiografica
La biopsia
permette di porre una diagnosi istologica. L'indagine radiologica, comunque, assume grande
rilevanza, sia dal punto di vista diagnostico che di staging.
Tutti i
pazienti con una diagnosi di cancro devono essere sottoposti a RX del torace standard. In
caso di tumori primari della base del collo, nell'80% dei casi casi di noterà già all'RX
un'immagine in regione sopraclavicolare.
Nell'uomo
la maggior parte di questi tumori sono a partenza delle alte vie aeree e dal tratto
digestivo superiore. Utile eseguire ancora altre indagini radiologiche, ad es., TAC della
testa, del collo, del torace, addome superiore e inferiore con o senza MDC, al fine di
identificare il sito primario ed evidenziare eventuali metastasi.
Linfonodi
di piccole dimensioni, e non palpabili, possono essere sede di metastasi da carcinoma, la
loro comparsa è utile ai fini della stadiazione della malattia e soprattutto ai fini
diagnostici.
Le
immagini radiografiche di pazienti con adenoca. metastatico, con ca. scarsamente
differenziato e con ca. neuroendocrino, sono differenti.
Posta la
diagnosi, alcuni pazienti potranno essere sottoposti ad un trattamento chirurgico e/o
chemioterapico radicale, oppure solo palliativo.
Endoscopia
Quando
l'anamnesi, l'esame obiettivo e le immagini radiologiche suggeriscono la presenza di un
cancro primario del tratto aereo-digestivo superiore, diventa utile eseguire, in anestesia
generale, una naso-faringoscopia, una laringoscopia diretta, una esofagoscopia e una
broncoscopia.
Deve
essere anche eseguito un attento esame della faccia laringea dell'epiglottide,
dell'ipofaringe, della base della lingua e delle tonsille (per la possibilità di un ca. a
partenza dalle cripte tonsillari).
L'esame
endoscopico, oltre che dare una immagine diretta della lesione, permette anche di eseguire
dei prelievi bioptici o un brashing. Sono da bandire le cosiddette "biopsie
cieche" eseguite senza visione diretta della lesione.
DISCUSSIONE
Se l'esame
di una massa del collo mostra la presenza di cellule neoplastiche, oltre ad asportare in
maniera più radicale possibile la massa neoplastica, bisogna eseguire una bonilica
(toilette) dei linfonodi omolaterali, anche se non presentano segni clinici di
interessamento neoplastico.
Il pezzo
operatorio e la "toilette linfonodale", devono essere inviati
all'anatomo-patologo, per chiarire se i linfonodi sono interessati dalla neoplasia e, in
caso affennativo, in che misura (sarà importante conoscere se la capsula del linfonodo è
infiltrata o meno).
Se i
linfonodi neoplastici sono multipli e con infiltrazione extracapsulare, bisogna ricorrere
alla chemioterapia adiuvante e/o alla radioterapia.
Nei casi
in cui il sito primario della neoplalsia rimane sconosciuto e si è già in presenza di
lesioni ripetitive della regione del collo, è indicata la radioterapia, includendo nella
radiazione entrambi i lati del collo, per interessare le due catene linfonodali.
ESPERIENZA
CLINICA
SHARP JP
et Al. hanno condotto uno studio retrospettivo su 209 pazienti che avevano un carcinoma a
cellule squamose con sito primario sconosciuto. Dal loro studio è emerso che nel 56% dei
pazienti con tumore della regione del collo era presente solo un linl`onodo metastatico
apprezzabile palpatoriamente, mentre il 5% presentava linfonodi neoplastici palpabili
bilateralmente.
Il 24% è stato
trovato con la malattia allo stadio N1 (singola metastasi linfonodale <0 = a 6 cm.).
Il 43% allo
stadio N3 (singola metastasi linfonodale >0 = a 6 cm.).
La sede del
tumore primario è stata successivamente scoperta nel 17% dei pazienti.
In ordine alla
frequenza i siti primari sono: orofaringe, ipofaringe, cavità orale, nasofaringe,
polmone.
Gli Autori
riportano che una dissezione radicale della massa del collo assicura un miglior controllo
della malattia.
Tutti i
pazienti hanno ricevuto un trattamento radioterapico della regione del collo.
FOLLOW-UP
Deve
comprendere un attento esame da eseguirsi ad intervalli di 4-6 settimane per un periodo di
due anni. Il terzo anno può eseguirsi una sola volta. Negli anni successivi deve essere
eseguito ogni sei mesi. Una RG standard del torace trova indicazione ogni sei mesi.
CONCLUSIONI
Un'accurata
programmazione diagnostica e terapeutica delle masse del collo è fondamentale per un
auspicabile miglioramento dei risultati di tali patologie che nelle forme maligne
presentano a tu to'ggi è ancora una prognosi infausta, essendo la manifestazione o di
neoplasie loco regionali o distanti, oppure di patologie neoplastiche sistemiche.
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