Schizofrenia |
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Le manifestazioni essenziali della Schizofrenia sono la presenza di un insieme di caratteristici segni e sintomi (sia positivi che negativi) per una significativa porzione di tempo durante un periodo di 1 mese, e la persistenza di alcuni segni del disturbo per almeno 6 mesi. Questi segni e sintomi sono associati a marcata disfunzione sociale o lavorativa. I sintomi caratteristici della Schizofrenia comportano uno spettro di disfunzioni cognitive ed emotive che comprende: la percezione, il pensiero deduttivo, il linguaggio e la comunicazione, il controllo del comportamento, l'affettività, la fluidità e la produttività del pensiero e dell'eloquio, la capacità di provare piacere, la volontà e l'iniziativa, e l'attenzione. Nessun singolo sintomo è patognomonico della Schizofrenia; la diagnosi comporta il riconoscimento di una costellazione di segni e sintomi associati a menomazione del funzionamento sociale o lavorativo. I sintomi caratteristici si possono concettualmente far ricadere in due ampie categorie: positiva e negativa. I sintomi positivi sembrano riflettere un eccesso o una distorsione di funzioni normali, mentre i sintomi negativi sembrano riflettere una diminuzione o una perdita di funzioni normali. I sintomi positivi includono distorsioni o esagerazioni del pensiero deduttivo (deliri), della percezione (allucinazioni), del linguaggio e della comunicazione (eloquio disorganizzato), e del controllo del comportamento (comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico). Questi sintomi positivi possono comprendere due dimensioni distinte, che possono a loro volta essere riferite a sottostanti differenti meccanismi neuronali e correlazioni cliniche: la "dimensione psicotica", che include deliri e allucinazioni, e la "dimensione disorganizzativa", che include eloquio e comportamento disorganizzati. I sintomi negativi riguardano restrizioni nello spettro e nell'intensità delle espressioni emotive (appiattimento dell'affettività), nella fluidità e nella produttività del pensiero e dell'eloquio (alogia), e nell'iniziare comportamenti finalizzati a una meta (abulia).I deliri sono convinzioni erronee, che di solito comportano un'interpretazione non corretta di percezioni o esperienze. Il loro contenuto può includere una varietà di temi (per es., di persecuzione, di riferimento, somatici, religiosi o di grandiosità). I deliri di persecuzione sono più comuni; la persona è convinta di essere tormentata, inseguita, ingannata, spiata, o messa in ridicolo. I deliri di riferimento sono pure comuni; la persona è convinta che certi gesti, commenti, passi di libri, giornali, parole di canzoni, o altri spunti provenienti dall'ambiente siano diretti specificamente a sé stessa. La distinzione fra un delirio e un'idea fortemente radicata a volte è difficile da fare, e dipende dal grado di convinzione con il quale la credenza viene mantenuta nonostante l'evidenza di prove contrarie.Benché i deliri bizzarri siano considerati caratteristici specialmente della schizofrenia, la "bizzarria" può essere difficile da giudicare, specialmente in rapporto a culture differenti. I deliri sono considerati bizzarri se risultano chiaramente non plausibili e non comprensibili, e non derivano da comuni esperienze di vita. Un esempio di un delirio bizzarro è la convinzione da parte della persona che uno sconosciuto abbia rimosso i suoi organi interni sostituendoli con quelli di qualcun altro senza lasciare alcuna ferita o cicatrice. Un esempio di delirio non bizzarro è la falsa convinzione da parte della persona di trovarsi sotto sorveglianza della polizia. I deliri che esprimono una perdita di controllo sulla mente e sul corpo (per es., quelli inclusi fra i "sintomi di primo-rango" nella classificazione di Schneider) sono generalmente considerati bizzarri; questi includono la convinzione di una persona che i suoi pensieri siano stati portati via da certe forze esterne ("furto del pensiero"), che pensieri estranei siano stati messi dentro la mente ("inserzione del pensiero"), o che il suo corpo o le sue azioni siano agite o manipolate da certe forze esterne ("deliri di controllo"). Le allucinazioni possono manifestarsi con qualunque modalità sensoriale (per es., uditiva, visiva, olfattiva, gustativa e tattile), ma le allucinazioni uditive sono di gran lunga le più comuni e caratteristiche della Schizofrenia. Le allucinazioni uditive sono generalmente sperimentate come voci, sia familiari che non familiari, che vengono percepite come distinte dai pensieri propri del soggetto. Il contenuto può essere del tutto variabile, benché le voci denigratorie o minacciose siano particolarmente comuni. Certi tipi di allucinazioni uditive (per es., due o più voci che conversano con un'altra, oppure voci che continuano a commentare i pensieri o il comportamento del soggetto) sono stati considerati particolarmente caratteristici della Schizofrenia e inclusi fra i sintomi di primo-rango della classificazione di Schneider. Le allucinazioni devono verificarsi a sensorio integro; quelle che si manifestano durante l'addormentamento (ipnagogiche) o durante il risveglio (ipnopompiche) sono considerate nell'ambito della gamma delle esperienze normali. Le esperienze isolate, come sentirsi chiamare per nome, o le esperienze che mancano della qualità di un oggetto di percezione esterno (per es., un mormorio nella propria testa) non sono considerate allucinazioni caratteristiche della Schizofrenia. Le allucinazioni possono anche essere un contenuto normale dell'esperienza religiosa in certi contesti culturali. Il pensiero disorganizzato ("disturbo formale del pensiero", "allentamento dei nessi associativi") è stato considerato da certi autori (Bleuler, in particolare) come la manifestazione singola più importante della Schizofrenia. A causa della difficoltà inerente allo sviluppo di una definizione obiettiva di "disturbo del pensiero", e dal momento che in un contesto clinico le deduzioni sul pensiero sono basate in primo luogo sull'eloquio del soggetto, il concetto di eloquio disorganizzato è stato enfatizzato nella definizione di Schizofrenia usata in questo manuale. L'eloquio dei soggetti con Schizofrenia può essere disorganizzato in una varietà di modi. La persona può "perdere il filo" passando da un argomento all'altro ("deragliamento" o "allentamento dei nessi associativi"); le risposte alle domande possono essere correlate in modo obliquo o completamente non correlate ("tangenzialità"); e, raramente, l'eloquio può essere così gravemente disorganizzato da risultare quasi incomprensibile, e assomigliare all'afasia recettiva nella sua disorganizzazione linguistica ("incoerenza" o "insalata di parole"). Dal momento che una disorganizzazione lieve dell'eloquio è comune e non specifica, i sintomi devono essere sufficientemente gravi da compromettere in modo consistente la comunicazione effettiva. Una disorganizzazione meno grave del pensiero o dell'eloquio può manifestarsi durante i periodi prodromici o residui della Schizofrenia.Un comportamento grossolanamente disorganizzato può manifestarsi in una varietà di modi, variabili da una stupidità infantile all'agitazione imprevedibile. Problemi possono essere notati in qualunque forma di comportamento finalizzato a una meta, che può evidenziare delle difficoltà nella esecuzione di attività della vita quotidiana, come la preparazione dei pasti o il mantenimento dell'igiene personale. La persona può avere un aspetto molto disordinato, può vestire in un modo inusuale (per es., indossando più soprabiti, sciarpe e guanti in un giorno caldo), o può mostrare un comportamento sessuale chiaramente inappropriato (per es., masturbazione in pubblico), oppure un'agitazione imprevedibile in assenza di stimoli esterni (per es., gridando o imprecando). Si dovrebbe avere cura di non applicare questo criterio in modo troppo ampio. Il comportamento grossolanamente disorganizzato deve essere distinto dal comportamento che è semplicemente senza scopo o in generale non finalizzato e dal comportamento organizzato che è motivato da convinzioni deliranti. Analogamente, alcuni esempi di comportamento agitato, irrequieto, o di rabbia non dovrebbero essere considerati segni evidenti di Schizofrenia, specialmente se la motivazione è comprensibile. I comportamenti motori catatonici includono una notevole diminuzione della reattività all'ambiente, che si manifesta di volta in volta con differenti modalità: raggiungendo un grado estremo di assenza di consapevolezza (stupor catatonico); mantenendo una postura rigida e resistendo passivamente agli sforzi di mobilizzazione (rigidità catatonica); con resistenza attiva ai comandi o ai tentativi di mobilizzazione (negativismo catatonico); con l'assunzione di posture bizzarre o inappropriate (posture catatoniche); con una eccessiva attività motoria non finalizzata e non dovuta a stimoli esterni (eccitamento catatonico). Benché la catatonia sia stata storicamente associata alla Schizofrenia, il clinico dovrebbe tenere presente che i sintomi catatonici non sono specifici e possono ricorrere in altri disturbi mentali, in condizioni mediche generali, e in Disturbi del Movimento Indotti da Farmaci. I sintomi negativi della Schizofrenia rendono conto ad un consistente grado della morbilità associata al disturbo. Tre sintomi negativi - appiattimento dell'affettività, alogia e abulia - sono inclusi nella definizione di Schizofrenia; altri sintomi negativi (per es., anedonia) sono classificati nella sezione sotto riportata delle "Manifestazioni e Disturbi Associati". L'appiattimento dell'affettività è particolarmente comune ed è caratterizzato dal viso del soggetto che appare immobile e non reattivo, con scarso contatto dello sguardo e ridotto linguaggio del corpo. Benché una persona con affettività appiattita possa sorridere e occasionalmente animarsi, lo spettro delle sue espressioni emotive è chiaramente ridotto nella maggior parte del tempo. Può essere utile osservare la persona mentre interagisce con i suoi pari per determinare se l'appiattimento dell'affettività è sufficientemente persistente per soddisfare il criterio. L'alogia (povertà di linguaggio) è manifestata da risposte brevi, laconiche, vuote. Il soggetto con alogia sembra avere una diminuzione di pensieri, che si riflette nella diminuzione di fluidità e di produttività del linguaggio. Questo deve essere differenziato da una mancanza di volontà di parlare. Tale valutazione clinica può richiedere un'osservazione nel tempo e in una varietà di situazioni. L'abulia è caratterizzata da una incapacità a iniziare e a continuare attività finalizzate a una meta. La persona può rimanere seduta per lunghi periodi di tempo e mostrare scarso interesse nel partecipare ad attività sociali o lavorative. Benché del tutto ubiquitari nella Schizofrenia, i sintomi negativi sono di difficile valutazione per il fatto che si manifestano in un continuum con la normalità, non sono specifici e possono essere dovuti a una varietà di altri fattori (per es., conseguenza di sintomi positivi, effetti collaterali di farmaci, un Disturbo dell'Umore, sottostimolazione ambientale o demoralizzazione). Isolamento sociale o linguaggio impoverito non possono essere veramente considerati come sintomi negativi se si manifestano come conseguenza di un sintomo positivo (per es., un delirio paranoide o un'allucinazione rilevante). Per esempio, il comportamento di un soggetto che abbia la convinzione delirante che egli si troverà in pericolo se lascerà la sua stanza o parlerà con qualcuno, può mimare i sintomi alogia e abulia. I farmaci neurolettici spesso producono effetti extrapiramidali collaterali che assomigliano strettamente all'appiattimento dell'affettività o all'abulia. La distinzione fra veri sintomi negativi ed effetti collaterali da farmaci dipende dal giudizio clinico concernente la gravità dei sintomi negativi, la natura e il tipo di farmaci neurolettici, gli effetti dell'aggiustamento del dosaggio, e gli effetti dei farmaci anticolinergici. La difficile distinzione fra sintomi negativi e sintomi depressivi può essere chiarita dagli altri sintomi di accompagnamento presenti, e dal fatto che i soggetti con sintomi di depressione tipicamente sperimentano uno stato affettivo intensamente doloroso, mentre quelli con Schizofrenia presentano una diminuzione o un vuoto di affettività. Infine, una sottostimolazione ambientale cronica o uno stato di demoralizzazione possono comportare apatia e abulia apprese. Nello stabilire la presenza di sintomi negativi, forse la prova migliore è data dalla loro persistenza per un considerevole periodo di tempo nonostante gli sforzi diretti a risolvere ciascuna delle potenziali cause descritte sopra. È stato suggerito che i sintomi negativi durevoli siano riportati come sintomi di "deficit". Il Criterio diagnostico per la Schizofrenia richiede che almeno due delle cinque condizioni siano presenti contemporaneamente per gran parte di almeno un mese. Tuttavia, se i deliri sono bizzarri o le allucinazioni comportano un "commento di voci" o una "conversazione di voci", allora è richiesta soltanto la presenza di una condizione. La presenza di questa costellazione relativamente grave di segni e di sintomi è riportata come la "fase attiva". In quelle situazioni in cui i sintomi della fase attiva si risolvono entro un mese in risposta a un trattamento, si può ancora considerare soddisfatto il Criterio A se il clinico ritiene che i sintomi sarebbero durati per un mese in assenza di effettivo trattamento. Nei bambini, la valutazione dei sintomi caratteristici dovrebbe includere una considerazione attenta della presenza di altri disturbi o difficoltà di sviluppo. Per esempio, l'eloquio disorganizzato in un bambino con un Disturbo della Comunicazione non dovrebbe orientare verso una diagnosi di Schizofrenia, a meno che il grado di disorganizzazione non sia significativamente più grande di quello atteso sulla base del solo Disturbo della Comunicazione.La Schizofrenia comporta disfunzione in una o più delle aree principali di funzionamento (per es., relazioni interpersonali, lavoro o scuola o cura di sé). Tipicamente, il funzionamento è chiaramente ad un livello inferiore a quello che era stato raggiunto prima dell'esordio dei sintomi. Se il disturbo comincia nell'infanzia o nell'adolescenza, tuttavia, vi può essere un'incapacità da parte del soggetto a raggiungere il livello di funzionamento atteso, piuttosto che un deterioramento. Confrontare il soggetto con i fratelli non affetti dal disturbo può essere utile per fare questa valutazione. Il ciclo educativo è frequentemente interrotto, e il soggetto può essere incapace di terminare la scuola. Molti soggetti sono incapaci di conservarsi un lavoro per periodi di tempo prolungati, e sono impiegati a un livello inferiore a quello dei loro genitori ("deriva verso il basso"). La maggioranza (60%-70%) dei soggetti con Schizofrenia non si sposano, e i più hanno contatti sociali relativamente limitati. La disfunzione persiste per un periodo considerevole durante il corso del disturbo, e non sembra essere una conseguenza diretta di alcuna manifestazione singola. Per esempio, se una donna lascia il suo posto di lavoro a causa di un delirio circoscritto concernente la convinzione che il suo datore di lavoro stia cercando di ucciderla, da sola tale condizione non rappresenta un motivo sufficiente a soddisfare questo criterio, a meno che non vi siano difficoltà più diffuse (di solito in molteplici settori del funzionamento).Certi segni del disturbo devono persistere per un periodo continuativo di almeno 6 mesi. Durante questo periodo di tempo devono essere presenti per almeno 1 mese (o meno di 1 mese se i sintomi sono trattati con successo) i sintomi prodromici sono spesso presenti prima della fase attiva, e sintomi residui la possono seguire. Certi sintomi prodromici e residui sono forme relativamente miti o subcliniche dei sintomi positivi. I soggetti possono esprimere una varietà di convinzioni inusuali o strane che non sono di intensità delirante (per es., idee di riferimento o pensiero magico); essi possono avere esperienze percettive insolite (per es., sentire la presenza di una persona o di una forza invisibile in assenza di allucinazioni strutturate); il loro eloquio può essere generalmente comprensibile ma digressivo, vago, o eccessivamente astratto o concreto; e il loro comportamento può essere peculiare ma non grossolanamente disorganizzato (per es., mormorare tra sé, raccogliere oggetti strani e apparentemente senza valore). In aggiunta a questi sintomi simili a quelli positivi, i sintomi negativi sono particolarmente comuni nelle fasi prodromica e residua e possono spesso essere assai gravi. I soggetti che sono stati attivi socialmente possono diventare ritirati; perdono interesse per attività precedentemente piacevoli; possono diventare meno loquaci e interessati e possono trascorrere la maggior parte del loro tempo a letto. Tali sintomi negativi sono spesso il primo segnale alla famiglia che qualcosa non va; alla fine i membri della famiglia possono riferire di avere la sensazione che il soggetto "stia gradualmente sfuggendo via". |
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