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Traumatologia
dell'apparato muscolo-scheletrico in pediatria Preleva la versione Word (*.doc) - 43
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Generalità
Nel valutare una frattura in un bambino si devono evitare due errori: 1. Considerare il bambino un adulto in miniatura 2. Confidare nel vecchio aforisma “la crescita sistema tutto” Si deve inoltre ricordare che le fratture epifisarie sono più gravi di quelle diafisarie e che le fratture consolidano tanto più velocemente quanto più giovane è il paziente. Generalmente per l’ARTO SUPERIORE le fratture del gomito sono ad alto rischio di esiti; per l’ARTO INFERIORE particolarmente temibili le fratture del collo del femore e quelle vicino al ginocchio. I due rischi maggiori per queste fratture sono le dismetrie e la deviazione assiale. Per giudicare obiettivamente una frattura di un bambino bisogna distinguere due situazioni: a) le fratture che colpiscono l’estremità di un osso lungo sono fratture gravi perché coinvolgono la cartilagine di accrescimento e mettono in discussione morfologia, lunghezza, congruenza articolare; b) le fratture della diafisi sono benigne e guariscono tanto più rapidamente quanto più giovane è il paziente. Le angolazioni diafisarie si modificano con l’accrescimento; le anomalie torsionali sono, entro certi limiti, definitive. Gli esiti più frequentemente incontrati: Dismetria: una complicanza evolutiva Accorciamento: l’interessamento della cartilagine di accrescimento determina una dismetria che è evolutiva; essa è tanto più importante quanto il traumatismo è precoce. Le dismetrie superiori a 3 cm richiederanno a fine accrescimento una compensazione chirurgica. E’ difficile fare previsioni esatte sull’esito della dismetria a distanza. Esistono curve o tabelle di riferimento, ma non le si devono interpretare con rigore matematico. E’ necessario differenziare gli accorciamenti secondari a una frattura diafisaria da quelli secondari a una frattura epifisaria. Gli accorciamenti diafisari sono in genere inferiori a due centimetri a meno di riduzioni scorrette con dècalage importanti. Gli accorciamenti metafisario-epifisari per lesione della cartilagine di accrescimento sono sempre evolutive: un accorciamento anche lieve a due anni può tradursi in un accorciamento a fine crescita di 10 cm. L’allungamento degli arti: una complicanza imprevedibile. Può essere la conseguenza di una frattura diafisaria, anche quando questa frattura è ridotta in modo impeccabile con la chirurgia (placca). E’ una dismetria poco evolutiva e raramente superiore a 2 cm. Angolazioni: epifisarie o diafisarie. - Le deviazioni di origine epi o metafisaria possono essere evolutive - Le deviazioni di origine diafisaria possono essere regressive tanto più quanto il paziente è giovane Vizi torsionali: complicanza irreversibile La rigidità: ogni rigidità articolare che non è scomparsa nei primi sei mesi dall’evento traumatico rischia di essere definitiva. Queste rigidità sono la conseguenza non solo di un danno articolare, ma talvolta di un difetto di rotazione in particolare a livello delle due ossa dell’avambraccio. Ricordare nella classificazione di Salter e Harris di differenziare la rima di frattura: quelle orizzontali hanno una buona prognosi, quelle verticali sono più gravi perché possono scomporsi e determinare deviazioni angolari. Nel bambino si devono pertanto distinguere: 1. Deformità plastica 2. Frattura da schiacciamento 3. Frattura a legna verde 4. Fratture complete: - spiroide – trasversa – obliqua 5. Distacchi epifisari 1. Deformità plastica Cedimento incompleto della struttura ossea della parte sottoposta a trazione in cui la rima di frattura non si propaga lungo l’osso. 2. Fratture da schiacciamento Tipica dell’infanzia caratterizzata dal cedimento dell’osso in compressione alla giunzione metadiafisaria. 3. Frattura a legno verde L’osso si flette e si determina un cedimento sul lato in trazione 4. Fratture complete a. spiroidi: sollecitazione in torsione b. obliqua: rima diafisaria obliqua (30°) rispetto l’asse longitudinale c. trasversa: si producono sotto l’azione di forze agenti su tre punti 5. Rotture distacchi epifisari Lesioni della cartilagine di accrescimento (Salter Harris) le più gravi e a rischio Lesioni traumatiche dell’arto superiore Si deve ricordare che la lunghezza dell’arto superiore dalla nascita all’età adulta si moltiplica per tre Alla nascita è circa 20 cm, in età adulta 70 nella femmina e 75 nel maschio. Lo sviluppo durante la pubertà è di circa 10 cm. Le zone più fertili sono quelle lontane dal gomito. Le cartilagini di accrescimento contribuiscono per il 21% della lunghezza dell’arto superiore. Il gomito fornisce 7.5 cm della lunghezza totale dell’arto superiore. Il 40% della lunghezza è dell’epifisi prossimale di omero e 40% della porzione distale del radio. Le lesioni del gomito danno modesta dismetria, ma possono dare gravi deviazioni angolari. Lesioni traumatiche dell’arto inferiore Si deve ricordare che l’accrescimento è particolarmente sviluppato a livello del ginocchio: 65% della lunghezza dell’arto. A livello femorale l’accrescimento maggiore si verifica nella meta-epifisi inferiore: 70% (21cm). Alla nascita il femore misura 15 cm, a fine accrescimento misurerà 45cm; a questa lunghezza l’estremità superiore contribuisce per il 30% (9cm). A livello della tibia l’accrescimento è importante a livello della meta-epifisi prossimale. La tibia misura circa 12 cm alla nascita, 36 cm a fine accrescimento. Dei 24 cm dello sviluppo, 14 cm (60%) sono appannaggio della cartilagine di accrescimento superiore e 10 cm (40%) della cartilagine inferiore. E’ importante ricordare la gravità delle fratture epifisarie in particolare quelle che interessano il ginocchio. Le possibilità di sequele sono essenzialmente : a) Deviazioni assiali b) Accorciamenti c) Deviazioni torsionali Ricordare anche la frequenza di lesioni traumatiche da sport Lesioni traumatiche del rachide Sono rare. I traumatismi dei corpi vertebrali sono traumatismi delle cartilagini di accrescimento. La grande elasticità del rachide nel bambino spiega la possibilità di lesioni midollari senza lesioni ossee, specie prima dei 5 anni. Lesioni del rachide cervicale: il midollo è protetto. In particolare fratture di C1-C2 (tuffi): la distorsione, senza lesioni neurologiche è più frequente della tetraplegia. Dopo gli 8 anni il rachide cervicale è maturo, non c’è più cartilagine di accrescimento radiograficamente visibile. Lesioni del rachide dorsale: il midollo si ferma a D12-L1. Le lesioni alte dorso-lombari possono determinare una paralisi o un danno del cono midollare. Le lesioni lombari basse possono determinare lesioni radicolari (L3-L4-L5). Le evoluzioni a distanza Cifosi-scoliosi o cifoscoliosi hanno probabilità di evidenziarsi tanto più quanto: a) il bimbo è giovane con potenziale accrescitivo maggiore; b) il disturbo neurologico è grave (SCI; Spinal cord injury) Ricordare una particolare patologia: la sindrome di lesione mielica senza anomalie radiologiche (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality: Sciwora). La colonna vertebrale del piccolo bambino è più elastica del midollo e può andare incontro a deformazioni anche naturali senza rompersi. Laventhal ha dimostrato che la colonna può allungarsi anche di 2 volte senza rompersi, mentre il midollo si lede con allungamenti pari anche a ¼ della sua lunghezza. Esemplificazione clinica si ritrova nelle lesioni da cintura di sicurezza. *Direttore III Clinica Ortopedica e Traumatologica, Università degli Studi, Torino |
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