Quale riabilitazione fa la differenza? Il caso della lesione spinale

Quale riabilitazione fa la differenza?
Il caso della lesione spinale

Prof.ssa A. M. Vannini*

Preleva la versione Word (*.doc) - 180 Kb

Premessa

Il grande trauma che coinvolge l’apparato osteo/articolare ed il neurosistema, colpisce in un sol tempo la macchina ed il suo pilota.
Questa macrolesione rientra nelle patologie delle tre gravità:

• grave l’esordio che espone l’infortunato all’exitus
• grave il decorso per la continua insidia di complicanze mortali
• grave l’esito per la profonda invalidità che può determinare

Sono patologie ad alto costo sanitario e sociale ed il loro costo aumenta in modo inversamente proporzionale alla qualità e competenza delle cure sanitarie che l’infortunato riceve.
Un traumatizzato vertebro-spinale affidato a strutture non specialistiche è destinato, se sopravvive, ad una serie di complicanze aggravanti il suo quadro clinico. Sono complicanze che l’obbligheranno ad una perenne ospedalizzazione, ad una serie di costosi provvedimenti riparativi, complicanze che l’obbligheranno ad essere non solo un grave invalido, ma anche un malato grave.
Per il bene dell’infortunato e per il bene dei bilanci sanitari, si è obbligati all’utilizzo di centri specialistici, dotati di équipe competenti e di tecnologie avanzate.
Gli obiettivi da raggiungere e da raggiungere nel modo più economico sono i seguenti:

1° obiettivo à sopravvivenza
2° obiettivo à prevenzione di ogni complicanza
3° obiettivo à utilizzo delle risorse residue
4° obiettivo à recupero delle risorse perdute
5° obiettivo à ausili per potenziare l’autonomia

Questi sono gli obiettivi raggiungibili anche se con risultati differenziati in rapporto alla implicita malignità della lesione. Questi obiettivi possono essere raggiunti seguendo vari percorsi, attivando procedure differenziate, attenendosi a protocolli diversificati.
A parità di efficacia è indubbio che vanno utilizzate le procedure ed i protocolli a costo minore.

Protocolli di cura

Ognuno di noi nelle cose di ogni giorno, per raggiungere determinate finalità nel modo più efficiente ed economico, adotta precisi comportamenti solo apparentemente spontanei, ma, di fatto, ripetutamente verificati o per diretta esperienza o per esperienza d’altri, del gruppo famigliare o sociale di appartenenza e già divenuti tradizione.
Questi comportamenti sono, di fatto, governati da precise regole emerse dall’esperienza comune che rappresenta pur sempre il primo e fondamentale livello della più vasta conoscenza umana ed in modo particolare della conoscenza scientifica. Ciò si verifica anche in tutti i settori professionali e quindi anche nel settore della medicina dove gran parte dei protocolli, fra l’altro ancora oggi in uso, sono emersi dalla comune esperienza pratica e solo successivamente confermati ed elaborati da successivi approfondimenti scientifici: l’isolamento del malato contagioso era già praticato molto prima che fosse noto l’agente etiologico e la modalità di trasmissione.
È certo che con il procedere della conoscenza scientifica è possibile codificare protocolli operativi formalizzati da regole che assumono a pieno titolo una dignità scientifica e che danno al protocollo stesso una precisa definizione ed una maggiore stabilità nel tempo.
La mielolesione acuta realizza due principali categorie di danno: danni primari rappresentati dalla perdita del movimento utile locomotorio e viscerale, perdita della sensibilità ed atassia neurovegetativa; danni secondari costituiti da tutte le complicanze quali le piaghe, le complicanze urologiche, il deperimento organico generale etc.. I protocolli operativi si scompongono in un protocollo riabilitativo vero e proprio che si propone la riparazione dei danni primari ed un protocollo di nursing che ha lo scopo di prevenire l’insorgenza dei danni secondari.
Il protocollo di nursing ha da tempo dimostrato la sua efficacia ed è pertanto accettato ed universalmente adottato.
Il persistere di una certa incidenza di complicanze è legata non alla inefficacia del protocollo, ma alla insufficiente disponibilità di risorse che ostacolano l’attuazione corretta del protocollo stesso.
A dimostrazione di ciò Guttmann attuò rigorosamente il protocollo su una popolazione di mielolesi abbattendo l’incidenza di complicanze dal 70% allo 0,6%.
Una mancata disponibilità di risorse per la piena utilizzazione del protocollo di nursing, a volte motivato da necessità di “risparmio”, realizza un effetto paradosso, causando costi enormemente superiori a quelli richiesti dal protocollo per la prevenzione delle complicanze stesse.
I protocolli di massima si stanno gradualmente modificando, grazie a soluzioni tecnologiche come i letti fluidizzati e termoregolati con conseguente minore impiego di personale adibito alla mobilizzazione continua del paziente.
Per quanto riguarda il protocollo riabilitativo si possono individuare una serie di procedure in costante evoluzione
Nella fase acuta è in costante affermazione la necessità di procedere alla stabilizzazione chirurgica. Tale provvedimento è stato oggetto di vivaci contrasti fino a pochi anni fa.
L’affermazione definitiva della stabilizzazione chirurgica è avvenuta con la constatazione di un incremento pari a circa il 16% del recupero dei pazienti sottoposti precocemente all’intervento.
L’attuazione sistematica della stabilizzazione chirurgica precoce ha consentito inoltre l’anticipazione di alcune fasi successive del protocollo quali la rieducazione neuromotoria ed il precoce utilizzo delle ortesi funzionali. Queste fasi infatti venivano rimandate in passato alla stabilizzazione biologica del rachide, affidata unicamente alla protratta immobilità del paziente. La riduzione complessiva della degenza media richiesta dal processo riabilitativo può essere valutata nell’ordine di circa 180 gg.

Analisi economiche

Considerando che le risorse disponibili per l’assistenza sanitaria non sono illimitate, è necessario valutare i protocolli non solo in rapporto alla loro efficacia ma anche in rapporto al loro costo.

Le principali analisi economiche utilizzate in campo sanitario sono le seguenti:

• costo-produttività o costo-efficienza;

• costo-efficacia;

• costo-beneficio

Dato che sovente tali analisi vengono utilizzate con intendimenti diversi, è opportuno precisare il loro corretto significato.

a) Analisi costo-produttività o costo-efficienza :
Tende ad individuare gli interventi idonei a minimizzare i costi per unità di servizio prodotto (output) mediante l’aumento di produttività del servizio a fronte di una determinata spesa (input).
L’analisi costo-produttività da sola non permette di scegliere tra diversi programmi o protocolli in quanto non fornisce alcuna indicazione sul risultato ottenuto.

b) Analisi costo-efficacia :
Dato un particolare risultato sanitario, l’analisi costo-efficacia tende ad individuare quale opzione è possibile per realizzare tale risultato e qual è la strategia meno costosa per unità di modificazione dello stato di salute (Health Outcome).
Può essere sufficiente per scegliere la strategia ottimale senza alterare il rapporto costo-produttività considerato ottimale.

c) Analisi costo-benefici :
Confronta i costi ed i benefici non solo in termini di modificazioni dello stato di salute (Health Outcome), ma anche in termini monetari.

La difficoltà fondamentale insita in un tale approccio è lo sviluppo di una scala comune di determinazione dei benefici, in termini monetari. Tale limitazione rende scarsamente applicabile l’analisi costo-benefici. E’ difficile dare un valore monetario alla vita, alla morte, ai gradi di miglioramento della salute, ai vari gradi di sofferenza.

Anche la identificazione dei costi pone problemi di omogeneità.

La seguente classificazione fornita da Griffiths ci sembra la più esauriente:

• costi diretti: sono quelli direttamente sostenuti per l’erogazione dei servizi sanitari. Possono essere distinti in :

a) diretti visibili :
sostenuti direttamente dall’istituzione ed evidenziabili nel proprio bilancio.
b) diretti invisibili :
per prestazioni fornite senza un compenso economico (es. volontariato) o per spese “sommerse” sostenute da privati (es. famigliari)

• costi indiretti: sono quelli individuabili come conseguenza indiretta di determinate condizioni patologiche. Anche essi si dividono in :

a) indiretti visibili :
principalmente riconducibili alla perdita completa o parziale della capacità di guadagno.
b)indiretti invisibili:
riconducibili al disagio psichico, all’ansia, al dolore etc., causati da un determinato quadro morboso. Sono difficilmente valutabili in quanto largamente soggettivi.

L’organizzazione gestionale dei servizi sanitari pubblici del nostro paese rende estremamente difficoltosa anche la rilevazione dei soli costi “diretti visibili” data l’assenza di sistemi di rilevazione tipo “centri di costo” per servizio o unità operativa.

Causa e costi della mielolesione negli stati uniti

(analisi tratta da articolo su Spinal Cord di M. De Vivo – University of Alabama at Birmingham, Alabama, USA)

Uno studio multicentrico è stato condotto per stimare i costi diretti per ogni caso di mielolesione negli Stati Uniti. Sono stati selezionati 227 nuove lesioni e 508 persone dai 2 ai 16 anni che avevano avuto la lesione. Sono stati raccolti dati prospettivi durante un anno su tutte le spese per servizi medici di emergenza, ospedalizzazioni, assistenza, attrezzature, forniture, medicazioni, modifiche ambientali, servizi medici e malati esterni, assistenza e nursing a casa, Riabilitazione professionale, ed altri elementi. Negli importi in dollari del 1995, le spese per il primo anno hanno avuto l’importo di $ 233.947 per incidenti moto/automobilistici, $ 217.868 per violenza, $ 295.643 per sport, $ 185.019 per cadute e $ 208.762 per altre cause.

Spese annuali che sono ricorse per ogni causa avevano l’importo di $ 33.439, $ 17.275, $ 27.488, $ 26.328, $ 23.510.
Usando l’età media al momento della lesione per ogni causa, un reale tasso di sconto del 2%, ed i più recenti dati di sopravvivenza dal National Spine Injury Statistical Center, l’importo medio della vita per ogni causa $ 969.659, $ 613.345, $ 673.749. Su una stima di 10.000 nuovi casi di mielolesione che accadono ogni anno 35,9% sono causati da incidenti stradali, 29,5% da violenza, 20,3% da cadute, 7,3% da sport, 7% da altre cause; i costi diretti annuali delle mielolesioni traumatiche negli Stati Uniti sono quantificabili in $ 3.48 bilioni di incidenti su veicoli, $ 1.81 bilioni per violenza, $ 1.28 bilioni per cadute, $ 694 milioni per sport e $ 472 per altre cause.

Il costo totale diretto per tutte le cause di mielolesioni negli USA è di $ 7.736 bilioni.

Trasferendo questi costi da dollari in lire italiane abbiamo mediamente un costo per il 1° anno di à 500 milioni per paziente.

Il costo medio per gli anni successivi (con un’attesa media di vita di 20 anni ed una spesa di 50 milioni per anno) è di à 1.000 milioni.

Si ha un totale medio per paziente à 1.500 milioni, principalmente per incidenti stradali.

Conclusioni

Per poter procedere alla stesura ed all’attuazione di un programma sanitario coerente con le necessità di cura della comunità e compatibile con le risorse disponibili, bisogna disporre di alcuni input informativi fondamentali.

1° Conoscere i “bisogni”, il loro tipo, la loro incidenza;

2° Conoscere i protocolli operativi diagnostici e terapeutici capaci di rispondere a questi bisogni in modo efficace;

3° Conoscere le strutture in grado di svolgere i protocolli operativi efficaci;

4° Conoscere il costo di questi protocolli operativi;

5° Conoscere le risorse economiche disponibili.

Solo successivamente è possibile attuare una serie di procedure esecutive coerenti in grado di rispondere alle domande di cura:

1° Definire le priorità dei “bisogni”

2° Definire i protocolli operativi da attuare per rispondere ai bisogni prioritari;

3° Definire le sedi operative per svolgere i protocolli codificati con la massima efficacia ed il minor costo;

4° Ripartire le risorse economiche disponibili in base alle priorità ed in base ai protocolli operativi individuati ed accettati;

5° Controllare affinché le risorse distribuite vengano di fatto utilizzate per quel bisogno e per l’attuazione del protocollo operativo codificato.

E’ stato analizzato un settore di patologia, quale il trauma vertebro-spinale, che per la sua severità nei confronti della sopravvivenza e della validità e per il solo fatto che colpisce prevalentemente giovani, rientra certamente fra i “bisogni prioritari” che dovrebbero coinvolgere la sensibilità di ogni amministratore.

Si allegano, come esempio, alcune tabelle che riguardano pazienti che sono stati degenti con diversi ricoveri presso il Montecatone Rehabilitation Institute.

*Montecatone Rehabilitation Institute