RESUMEN: El estudio del Nexo de
Causalidad Médico se ha tendido a relegar al estudio de 4 de los 7
criterios descritos por Simonin (intensidad, topografía,
cronología y evolución), y generalmente orientados a estudiar
lesiones y secuelas de accidente de tráfico. Nos proponemos, en este
artículo, contribuir a generalizar el estudio de la causalidad a
todos los ámbitos de la VDC, ampliarlo integrando en la metódica de
dicho análisis los 9 criterios descritos por Hill (diseñados para
intentar hallar una relación causa-efecto entre 2 variables asociadas
de forma estadísticamente significativa en investigación médica) y
que se conocen como fuerza de asociación, constancia,
especificidad del efecto, secuencia temporal, gradiente biológico,
plausibilidad biológica, coherencia, experimentación y razonamiento
por analogía.
El resultado arrojado por dicho estudio nos
ha llevado a: 1º) Diferenciar 3 grandes apartados para el estudio de
la causalidad en VDC: Enfermedades de Origen Laboral, Lesiones
por Traumatismo (accidentes de tráfico, laborales, o de otro
tipo), y Patología Psiquiátrica. Y 2º) Separar los criterios
en 2 grupos: Criterios de Necesidad (aquellos que, de no
cumplirse, niegan por sí solos la Relación de Causalidad, aunque su
cumplimiento sólo tiene valor si se confirman el resto de criterios
de dicho grupo), y Criterios Complementarios (que refuerzan la
existencia o inexistencia de Nexo de Causalidad en función de que se
cumplan o se dejen de cumplir). Por último, hemos correlacionado los
criterios con los 3 apartados descritos intentando definir el valor de
cada uno en los 3 supuestos contemplados.
INTRODUCCIÓN:
El estudio del nexo de causalidad en VDC es capital, ya que sin
causalidad no ha lugar la compensación. Sin embargo, ha tendido a
relegarse a la valoración de lesiones y secuelas producidas por
accidente de tráfico, y se ha ceñido, habitualmente, a la
aplicación de los criterios de Simonin; después de investigar
cuidadosamente el estado anterior y descartar la posible
existencia de concausas previas, simultáneas o ulteriores,
pasamos a analizar la intensidad, topografía, cronología y
evolución. Sin embargo, esta metodología se revela insuficiente
al estudiar una determinada enfermedad laboral, los efectos adversos
de un tratamiento médico, patología psiquiátrica, o incluso
lesiones o secuelas propias de un accidente de circulación.
Así, por ejemplo, para rechazar la causalidad entre un traumatismo y
una determinada lesión, todos hemos oído apelar a la escasísima
frecuencia con que esta lesión se asocia a un traumatismo, y
probablemente el autor de dicha afirmación reforzará la misma
echando mano a una revisión bibliográfica del tema en cuestión.
Pues bien: dicho argumento no está comprendido en ninguno de los
cuatro criterios antes citados; se trata, simplemente, de un recurso a
la probabilidad estadística. O bien, rechazamos una determinada
secuela en base a que no existe una explicación fisiopatológica
coherente; pero estamos usando, otra vez, un argumento no contemplado
directamente por los criterios de Simonin. Y podríamos seguir
poniendo ejemplos: ¿se atrevería alguien a describir la aplicación
de la topografía en un Síndrome de Estrés Postraumático?; ¿y el
de intensidad?. Tampoco podemos negar la predisposición a aceptar un
posible efecto teratógeno de un nuevo fármaco en base a una
argumentación analógica basada en los conocimientos que tenemos de
los efectos indeseables de otras drogas existentes. De aquí nace
nuestra motivación para realizar este estudio.
OBJETIVO:
Se trata de ampliar el número de criterios para el estudio del nexo
de causalidad mediante la integración de los 9 criterios descritos
por Sir Austin Bradford Hill con la intención de analizar la
relación causa-efecto en patología médica relacionándolos con los
criterios de Simonin, ver cuáles coinciden, y apuntar la utilidad de
cada uno de ellos en VDC resaltando sus limitaciones. Sin embargo,
este objetivo es demasiado amplio para ser concretado en un solo
artículo, y creemos también que es una tarea a realizar siguiendo
una sistemática que contemple todo el abanico de posibilidades que
ofrece el amplio campo de la valoración. Por tanto, nos daremos por
satisfechos si nuestra reflexión sirve para iniciar un debate y abre
la inquietud en el mundo de la Valoración de analizar con más
precisión el Nexo de Causalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se procede a una selección bibliográfica de la literatura médica
que hace referencia al estudio de la causalidad en VDC y a los
criterios de Hill . Seguidamente se procede a describir dichos
criterios y se expone un caso práctico para documentar su utilidad.
Descripción de los criterios de
Bradford Hill:Al realizar un
estudio estadístico sobre 2 variables podemos hallar que ambas se
asocian de forma estadísticamente significativa, pero ello no
significa que una sea causa de la otra. Así, por ejemplo, sabemos que
la asociación entre colelitiasis y hernia de hiato es elevada, pero
ello por sí mismo no nos permite afirmar o negar que una sea el
origen de la otra. Para establecer una relación de causalidad entre
ambas variables , Sir A. Bradford Hill propuso analizar 9 criterios, a
saber:
1)Fuerza de asociación: Se trata de saber si la relación
entre la supuesta causa y el efecto es muy alta o muy baja. Para ello,
ayuda averiguar si hay estudios de cohorte que indique el llamado
Riesgo Relativo (RR= Diferencia de incidencia del efecto entre los
individuos expuestos al supuesto factor causal, y aquellos individuos
no expuestos al mismo). Se calcula mediante la siguiente fórmula:Incidencia
en el grupo expuesto
RR=
------------------------------------------
Incidencia en el grupo no expuesto
Ejemplo: a un grupo numeroso de pacientes con broncopatía crónica
avanzada les aconsejamos que dejen de fumar. Posteriormente observamos
que la mortalidad al cabo de un año entre los que no han seguido el
consejo es del 15 %, y entre los que han abandonado el tabaco han
presentado una mortalidad del 6%. Ello nos permite calcular el RR=
15/6= 2,5.
Cuando más alto es el valor del RR, mayor fuerza de asociación
existe entre ambas variables; y a la inversa: un RR igual o menor de 1
indica que no existe ningún tipo de relación entre ambas (si es
claramente inferior a 1 podemos hablar de factor de protección.
Sería el caso de la administración profiláctica de heparina
respecto a la incidencia de tromboflebitis en pacientes de riesgo).
Si los trabajos realizados se han hecho mediante un estudio de casos y
controles, el parámetro a valorar será la Odds Ratio (OR) (posibilidad
de que un supuesto efecto se produzca o no se produzca)
Ejemplo: se trata de observar la relación entre los individuos que
han ingerido una determinada dosis de laxante respecto a un grupo
control (al que no se le ha administrado dicho fármaco). Para ello
calcularemos la probabilidad de presentar deposiciones diarreicas en
el grupo de individuos expuestos, sabiendo que de los 40 sujetos que
han tomado el laxante, 30 han realizado deposiciones diarreicas. Ello
se calcula mediante la fórmula:
Individuos expuestos que presentan síntomas 30
------------------------------------------------------
= ------ = 0,75 (probabilidad de presentar diarrea)
Total de individuos expuestos al fármaco 40
La Odds de exposición se obtiene de la fórmula:
Probabilidad de estar expuesto (0,75) 0,75
-----------------------------------------------------------
= ------- = 3 (Odds de los casos = 3)
Probabilidad de no estar expuesto (1-0,75=0,25) 0,25
A continuación pasamos a realizar las mismas operaciones en el grupo
control (40 individuos).
Para ello vamos a estudiar 2 supuestos:
a) En el primer supuesto obtenemos 3
individuos con diarrea. La probabilidad de presentar diarrea entre los
individuos no expuesto será 3/40 = 0,075. Por tanto la Odds de los
sujetos no expuestos será igual a 0,075/(1-0,075) = 0,081.
La OR consiste en dividir la Odds del grupo
expuesto por la Odds del grupo control, es decir: 3/0,081 = 37,03.
Ello indica que la asociación entre laxante y diarreas es muy elevada.
b) En el segundo supuesto las cifras de pacientes diarreicos del grupo
control son superponibles al grupo de individuos expuestos: 30. Por
tanto la Odds será idéntica: 3, y la OR = 3/3 = 1. Ello sugiere la
acción del fármaco sobre la diarrea es baja, y mueve a investigar
otros orígenes (alimentos contaminados, agua no potable, etc.).
Sin embargo, nos encontraremos muchas veces que no podemos calcular
estos parámetros estadísticos porque no tenemos estudios
específicos sobre el caso a peritar. Pero sí podemos tener una idea
aproximada de la fuerza de asociación entre la causa y el
efecto; y de hecho, todos somos conscientes de que las Compañías de
Seguros se encuentran a menudo forzadas a aceptar la existencia de un
"Latigazo" mal documentado en un impacto trasero
del vehículo por el solo hecho de que la fuerza de asociación
entre ambos es elevada, a pesar de que no posean cifras concretas del
RR o de la OR. Si esta misma lesión ocurriera una vez cada 100.000
colisiones traseras difícilmente se verían forzadas a aceptarla en
el modo en que lo hacen habitualmente.
2) Constancia: Consiste en conocer si la asociación entre las
dos variables a las que investigamos una posible relación
causa-efecto ha sido confirmada por más de un estudio, en poblaciones
y circunstancias distintas por autores diferentes. En caso afirmativo
este criterio adquiere gran valor.
3) Especificidad del efecto: Es lógico que si el efecto
propuesto está relacionado de forma específica con la causa (Ej:
relación entre hiperlipidemia y arterioesclerosis ), es más fácil
de aceptar que si atribuimos múltiples efectos a una sola causa. Este
argumento, aunque Hill no lo manifieste en su trabajo, también es
útil por pasiva: es más fácil aceptar una relación causa-efecto
cuando para un efecto sólo se baraja una sola etiología (Ej:
intoxicación por plomo y cólico saturnino) que cuando para un
determinado efecto se han propuesto múltiples causas añadidas a la
que pretendemos analizar. (En este caso lo apropiado sería hablar de Especificidad
de la causa).
4) Relación en el tiempo o Secuencia temporal: equivaldría a
la cronología de Simonin. Se trata de asegurar que el factor
de riesgo ha aparecido antes que el supuesto efecto. Ello es evidente
al estudiar una lesión de origen traumático, pero puede ser difícil
de demostrar cuando se investiga una enfermedad laboral crónica, en
la que la sintomatología inicial puede ser difícil de situar en el
tiempo y asegurar que no apareció con anterioridad a la presunta
causa. (Ej: no siempre podremos afirmar categóricamente que un
trabajador ha adquirido una broncopatía crónica después de un
periodo prolongado de exposición a un ambiente laboral polvoriento. A
veces será imposible establecer el inicio claro de la sintomatología
y afirmar que no había criterios de bronquitis crónica antes de que
el tiempo de exposición empezara a actuar como un factor de riesgo).
5) Gradiente biológico: Este criterio tiene una lógica
elemental: se trata de valorar la curva dosis-respuesta (relación
directamente proporcional entre el número de cigarrillos consumidos
al día y la incidencia de Carcinoma Epidermoide Broncogénico), o el
tiempo de exposición en el que el sujeto ha estado expuesto al
presunto factor causal (La relación entre la exposición al amianto y
el mesotelioma pleural difuso ya ha sido científicamente comprobada;
pero es evidente que no podemos pensar que un individuo que presente
un mesotelioma pueda haber contraído su enfermedad en un taller en el
que estuvo inhalando polvo de amianto durante 2 días). De hecho dicho
criterio corresponde, en gran parte, a la intensidad referida
por Simonin. No obstante, hay casos en que el gradiente biológico no
se cumple (en la magnitud de una reacción alérgica no influye la
dosis de alergeno que la induce).
6) Plausibilidad biológica: Se trata de que la causa que
sospechamos tenga lógica biológica a la hora de explicar el efecto.
Esta característica viene limitada por los conocimientos científicos
que se tengan al respecto en el momento del estudio.
7) Coherencia: la interpretación de causas y efectos no puede
entrar en contradicción con el comportamiento propio de la enfermedad
o lesión. Correspondería a la evolución de Simonin. Este
criterio es tan obvio que no precisa discusión.
8) Experimentación: es claro que la capacidad de reproducir
experimentalmente la asociación causa-efecto, o incidir en la causa
para alterar el efecto cuando no sea posible o no se considere ética
otra modalidad de experimentación (Ej: eliminar el consumo de alcohol
en una determinada población y ver si disminuye la incidencia de
hepatopatía) ayudan a confirmar la relación de causalidad entre las
2 variables.
Razonamiento por analogía:
Quizás sea el criterio más limitado en utilidad, pero no por
ello menos válido. Se trata de identificar asociaciones
causales de naturaleza similar. (Ej: aceptar la posibilidad de
inducción de nefropatía u ototoxicidad de un nuevo
antibiótico aminoglicósido en base a la experiencia de que el
resto de antibióticos de dicho grupo producen ambas lesiones).
*Quedaría por aplicar el criterio de topografía
introducido por Simonin, el cual también es limitado y no es
aplicable en todos los casos. Ello se produce, por ejemplo, en
psiquiatría, donde pretender hallar una relación topográfica de un
trastorno postraumático es un esfuerzo inútil.
Aplicación de los criterios
descritos a un hipotético caso práctico. Imaginemos un
varón de 60 años que en un traumatismo de coche sufre una fractura
de tibia y peroné del lado derecho que se trata mediante
inmovilización del miembro afecto. Al cabo de un mes se aprecia dolor
y edema de la pierna, por lo que se retira la escayola. La
exploración física de dicha extremidad sugiere la presencia de una
tromboflebitis venosa profunda (TVP), lo cual se confirma por
Ecodoppler Color. Al peritar el caso se nos solicita estudio del nexo
de causalidad entre la inmovilización por traumatismo y la TVP, y
emprendemos el estudio utilizando los criterios que acabamos de
describir incluyendo la consideración de la topografía. El resultado
podría ser el siguiente:
1) Fuerza de asociación: la mayor incidencia de TVP en casos
de inmovilización por fractura de un miembro inferior está bien
documentada con una clara significación estadística.
2) Constancia: son muchos los trabajos realizados en
poblaciones distintas, países diversos y múltiples autores que
confirman la existencia de dicha asociación.
3) Especificidad del efecto: aunque la inmovilización favorece
también la aparición de complicaciones por descalcificación ósea,
no tiene ningún otro efecto sobre el sistema vascular que el relatado
en este caso.
4) Secuencia temporal (cronología): la lesión es posterior al
accidente y respeta el tiempo que se precisa para la formación de un
trombo.
5) Gradiente biológico (intensidad): es lógico que cuanto
mayor es el traumatismo y más tiempo de inmovilización se requiere,
mayor es el riesgo de trombogénesis (es insólito ver aparecer un TVP
después de una inmovilización de 2 días).
6) Plausibilidad biológica: los conocimientos que tenemos
actualmente sobre el efecto del estasis venoso en la activación de la
cascada de la coagulación concuerdan con la posibilidad de inducción
de una TVP por inmovilización prolongada de la extremidad inferior.
7) Coherencia (evolución): la posible relación
causa-efecto no entra en contradicción con el comportamiento propio
de la TVP.
8) Experimentación: existen estudios experimentales en
animales que confirman la aparición de TVP en la inmovilización de
un miembro inferior fracturado. Y también se ha constatado que la
movilización precoz de una pierna con una fractura tratada por
osteosíntesis disminuye la incidencia de Enfermedad Tromboembólica
del miembro afecto.
9) Razonamiento por analogía: La asociación de TVP con
patología compresiva de la ingle que dificulta el retorno venoso
generando estasis nos predispone a aceptar esta complicación cuando
el estasis es debido a la inmovilización del miembro.
10) Topografía: la TVP ha aparecido en el miembro inmovilizado
y no en el sano.: Lo primero que observamos al intentar integrar estos
criterios y valorarlos conjuntamente con los 4 más empleados de
Simonin que acabamos de citar, es que no todos ellos son aplicables en
el 100 % de casos a peritar, y su elección deberá hacerse en
función del mecanismo causal (traumatismo, enfermedad laboral) y del
órgano o nivel de actuación del supuesto efecto (patología
orgánica, daño psiquiátrico); en segundo lugar, destaca que algunos
de que ellos deben cumplirse de forma obligada para que exista la
Relación de Causalidad, y su incumplimiento niega de forma absoluta
dicha relación; sin embargo, los restantes, en caso de ser aplicables,
sólo refuerzan el nexo causal ya demostrado. Estas 2 observaciones
nos han empujado a estudiar el Nexo de Causalidad en tres grandes
supuestos (sin que ello sea obstáculo para hacerlo de forma más
detallada en un futuro siguiendo el esquema de lesiones por aparatos
que utiliza Mélénec), con el fin de ilustrar, a grandes rasgos, las
distintas utilidades de los criterios descritos:
A) Enfermedades de Origen Laboral.
B) Lesiones por Traumatismo (accidentes de tráfico, laborales,
o de otro tipo).
C) Patología Psiquiátrica.
Por otra parte, como ya hemos apuntado anteriormente, clasificaremos
los criterios de causalidad en 2 categorías:
1) Criterios de Necesidad: son los que, de no cumplirse, niegan
por sí solos la Relación de Causalidad; sin embargo, su cumplimiento
sólo tiene valor si se confirman el resto de criterios de necesidad.
2) Criterios Complementarios: refuerzan la existencia o
inexistencia de Nexo de Causalidad en función de que se cumplan o se
dejen de cumplir. Puede ocurrir, también, que a veces las
circunstancias concretas del caso a valorar conviertan alguno de
dichos criterios en inaplicable, y por tanto deberá desestimarse el
uso del mismo.
Siguiendo, pues, el esquema descrito, ofrecemos el siguiente modelo de
análisis del Nexo de Causalidad:
A) Enfermedades de Origen Laboral.
1) Criterios de Necesidad:
Secuencia temporal (cronología): Es necesario demostrar que la
exposición al presunto factor etiológico ha sido previa a la
enfermedad alegada. Ello puede quedar a veces en el aire, dado que hay
patologías de origen insidioso en las que no es fácil determinar en
el tiempo los orígenes de las mismas.
Gradiente biológico (intensidad): Su estudio es de gran
importancia, ya que el tiempo de exposición al supuesto factor causal
debe ser proporcionado a las lesiones que se le atribuyen. Es difícil
aceptar la existencia de una aplasia medular en un trabajador que
estuvo expuesto a la inhalación de vapores de benzol durante una hora;
o aceptar la aparición de una epicondilitis por haber jugado 10
minutos al tenis.
Plausibilidad biológica: Como ya se ha apuntado antes, dicho
criterio viene limitado por los conocimientos científicos del
momento. En el caso de una enfermedad laboral, se trata de ajustar su
justificación a los mecanismos fisiopatológicos aceptados por la
ciencia médica en el momento del peritaje. Sin embargo, una
explicación válida en la actualidad podría dejar de serlo dentro de
10 años; piénsese, por ejemplo, en la justificación psicosomática
del ulcus duodenal hace 15 años, que admitía la aparición de la
misma por un mecanismo de estrés. No obstante, esta teoría ha
quedado desmontada con el descubrimiento del Helicobacter pylori que
demuestra un origen infeccioso en un porcentaje cercano al 95% de
pacientes con esta enfermedad.
Coherencia (evolución): Es un criterio parecido al anterior,
ya que se trata de adecuar la sintomatología y el comportamiento del
efecto a los criterios evolutivos de la enfermedad tal como la
conocemos en el momento de la pericia. Sin embargo, cuando se
describió por primera vez el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida,
se aceptaban como válidos comportamientos evolutivos que se han ido
desmintiendo al avanzar en el estudio de la enfermedad.
Topografía:
Este criterio, que es imprescindible para analizar la causalidad de
las lesiones físicas de un traumatismo, no es siempre aplicable en
una enfermedad laboral. Es verdad que los estudiosos del tema han
relacionado un riesgo laboral determinado con la localización de las
lesiones, pero esto no significa que siempre sigan un criterio
topográfico. Su cumplimiento es, no sólo útil, si no imprescindible,
cuando el agente etiológico tenga un efecto tópico, o dicho de otra
manera, cuando las lesiones alegadas se originen en el mismo lugar del
cuerpo que ha recibido la exposición: Así, veremos que,
habitualmente, los agentes tóxicos que se inspiran afectan también,
de forma prioritaria al sistema respiratorio (asbestosis, silicosis,
etc.). También es claro que aquellas profesiones que fuerzan la
visión (pantallas de ordenador, fundiciones) o el oído (traumatismos
acústicos) afectan principalmente al propio órgano. Y se vuelve
obvio en las Dermatitis de Contacto.
Sin embargo, en otras ocasiones la relación no será tan clara, e
incluso este criterio se convertirá en inaplicable, o al menos de
escasa utilidad. Aunque puede ser clara la relación entre una herida
sobreinfectada de un trabajador de un picadero y un tétanos, la
relación de causalidad no se verá alterada por el hecho de que la
herida se haya producido en un pie, un brazo o cualquier otra parte
del cuerpo.
Experimentación: No siempre es accesible la reproducción
experimental de un proceso mórbido; sin embargo, en determinados
casos su aplicación puede tener un valor determinante; si un técnico
de laboratorio que precisa el uso de guantes para manipulación de
muestras infecciosas alega hipersensibilidad originada por algún
componente de los guantes de goma (vg.: grupo Carba o Thiuram), nada
más fácil que colocarle los guantes durante un espacio de tiempo
suficiente para originar la Dermatitis de Contacto. Si ésta aparece,
podremos aportar a la pericia un estudio fotográfico de la misma,
necesitando únicamente la relación topográfica para justificar el
Nexo de Causalidad.
Pero en aquellos casos en que la ética o las dificultades técnicas
impidan la experimentación de forma directa, también puede
realizarse de forma indirecta; si en una determinada empresa se
detectan múltiples casos de afección bronquial en un corto espacio
de tiempo que achacamos a la exposición al polvo de una sustancia
determinada, cabe la posibilidad de proteger a los trabajadores de
dicha exposición y observar si la aparecen nuevos casos de afección
bronquial. En caso negativo, tenemos un argumento bastante consistente
para relacionar el polvo y la broncopatía.
2) Criterios Complementarios:
Fuerza de asociación: Una asociación estadística elevada o
disminuida entre las dos variables que se pretenden estudiar, favorece
o debilita respectivamente la relación causal entre ambas, pero
raramente llegará a tener un valor indiscutible de forma categórica,
excepto en casos extremos, donde la relación sea de un 100% o de 0, y
siempre que la muestra estudiada tenga la amplitud suficiente para una
correcta significancia estadística.
Constancia: Si la relación estadística alta o baja se
confirma en circunstancias, lugares y estudios de diseño diverso, la
validez de la Fuerza de asociación queda claramente reforzada.
Especificidad del efecto y/o la causa: Aunque en casos
concretos puede alcanzar un valor de Criterio de Exclusión (ej.:
relación entre amianto y mesotelioma pleural difuso), pocas veces
encontramos agentes patogénicos que produzcan un solo efecto o que
dicho efecto no pueda tener su origen en otras causas distintas a la
que pretendemos relacionar).
Ubicación del agente etiológico: Este criterio no ha sido
descrito anteriormente por otros autores; sin embargo, siguiendo con
el ejemplo del apartado anterior, es evidente que justificar el origen
laboral del mesotelioma pleural cuyo agente etiológico se encuentra
localizado prácticamente en el lugar de trabajo (como es el caso del
amianto), presenta escasa dificultad. Pero determinar el origen
laboral de una determinada enfermedad infecciosa del personal
sanitario puede ser mucho más difícil, o incluso imposible. Aunque
sabemos que el personal sanitario tiene mayor riesgo, ¿qué médico
puede alegar de forma indefectible que padeció el contagio de un
proceso vírico en el Ambulatorio en plena fase epidémica de la
enfermedad?.
Razonamiento por analogía: Su aplicación es muy limitada y
sólo sirve para dar cierta validez o consistencia a la hipótesis
inicial de un determinado estudio de causalidad.
B) Lesiones por Traumatismo.
1) Criterios de Necesidad:
Topografía: La relación topográfica en la valoración de
lesiones o secuelas después de un accidente (ya sea laboral o de
tráfico) tiene una importancia capital. Para enjuiciarla de forma
correcta, es necesario distinguir entre 2 mecanismos biomecánicos del
traumatismo:
- Traumatismo directo: la zona dañada corresponde a la región
anatómica que ha recibido el impacto.
- Traumatismo indirecto: la zona lesionada ha sido dañada a
consecuencia de la energía cinética (fuerzas de aceleración o
desaceleración). Ello se produce en el "latigazo cervical"
(mecanismo de flexoextensión), en desgarros de bazo al caer de pie
desde un andamio, en lesiones intestinales por explosión (onda
expansiva), y traumatismos parecidos.
Secuencia temporal (cronología): Su cumplimiento es
imprescindible para aceptar la relación causa-efecto entre la lesión
y el traumatismo. Sin embargo, no debe confundirse el momento en que
se originó la lesión y el momento en que ésta fue diagnosticada.
Ello puede tener importancia cuando existen varias lesiones y el
médico que valoró inicialmente al lesionado centró su atención
hacia aquellas lesiones más manifiestas, y omitió interrogar al
paciente sobre algunos síntomas o no se detuvo a explorar otras
regiones anatómicas que también habían sido dañadas.
También hay que sopesar la naturaleza de los tejidos u órganos
lesionados, ya que una lesión ósea bien estudiada se diagnostica
generalmente de entrada, mientras que las lesiones de partes blandas,
las hemorragias intracavitarias, las perforaciones de víscera hueca,
u otro tipo de lesiones, pueden emerger semiológicamente después de
un tiempo silencio que en algunos casos pude sobrepasar las 48 horas.
Gradiente biológico (intensidad): La magnitud del traumatismo
debe ser proporcional a las lesiones alegadas. Cuando esta relación
no se cumple, hay que profundizar en el estudio de concausas que hayan
podido magnificar las lesiones resultantes. Ello ocurriría en el caso
de una determinada fractura, inexplicable por la levedad del accidente
que presuntamente la originó, y que acabamos justificando por el
descubrimiento de una osteoporosis avanzada en la paciente que debemos
peritar.
Plausibilidad biológica: Es aplicable en todos los campos de
la VDC. Personalmente, he experimentado su utilidad al tener que
ejercer un juicio sobre la posibilidad de que un paciente, al que se
detectó un prolapso mitral después de un traumatismo torácico por
accidente de tráfico, pudiera alegar que dicha lesión era de
carácter postraumático. La ecocardiografía transesofágica
demostró el prolapso pero confirmó la integridad de los músculos
papilares y las cuerdas de las valvas; esto contradice toda la
experiencia de la literatura que documenta siempre rotura de dichas
estructuras cuando hay un prolapso de origen traumático; pero,
además, al estudiar la anatomía de la válvula mitral, vemos que si
descartamos la rotura, es imposible un prolapso sin elongación de las
cuerdas o los músculos papilares; y los conocimientos que tenemos de
la naturaleza histológica de los músculos y el tejido tendinoso van
directamente en contra de una elongación sin rotura de ambas
estructuras si no habido una desnaturalización previa de la
constitución de las mismas (como ocurre, por ejemplo, en la
enfermedad mixomatosa) .
Coherencia (evolución): No vamos a insistir, de nuevo, en la
explicación de este criterio, de cumplimiento imprescindible para
determinar la existencia de Nexo de Causalidad, ya que en nada se
diferencia su aplicación de los supuestos referidos con anterioridad.
2) Criterios Complementarios:
Los criterios restantes (Fuerza de asociación, Const ancia,
Especificidad del efecto y/o la causa, Experimentación
y Razonamiento por analogía), adquieren un valor similar al
descrito para las enfermedades laborales, por lo que evitaremos
abundar en los mismos a fin de no repetirnos.
C) Patología Psiquiátrica.
1) Criterios de Necesidad:
Diagnóstico
Especificidad del efecto y/o la causa: Tiene muchísima
importancia en determinadas secuelas psiquiátricas, e incluso, en
algunos casos, puede confirmar o descartar por sí mismo el
diagnóstico; este sería el caso del estrés postraumático o el
trastorno adaptativo, los cuales, por definición, deben hacer
referencia directa y expresas al hecho o al proceso que los ha
originado.
Secuencia temporal (cronología): La cronología en el daño
psiquiátrico no siempre respeta los plazos a que nos tiene
acostumbrados las lesiones físicas. Máxime, si tenemos en cuenta la
frecuencia en que se asocian varios factores desencadenantes en el
origen de un trastorno psiquiátrico, o como un hecho determinado
puede hacernos revivir un suceso psíquicamente traumático que tuvo
lugar con anterioridad.
En mi experiencia consta el caso de una chica de 17 años que sufrió
un atropello con lesiones de entidad al circular en un ciclomotor;
aunque precisó de ingreso hospitalario y precisó 3 meses para su
restablecimiento y reintegrarse a su centro escolar, no mostró
ningún cambio de conducta, siguió manteniendo sus relaciones
sociales y el nivel de rendimiento en sus estudios no se alteró. Sin
embargo, 8 meses después del siniestro descrito, al ir a pasear su
perro, fue testigo de como éste moría atropellado por un vehículo;
este siniestro le hizo revivir su propio atropello, y desarrolló de
forma aguda un Síndrome de Estrés Postraumático, referido a su
propio accidente, que alcanzó tal intensidad, que precisó
internamiento en un centro psiquiátrico, alteró sus patrones
habituales de conducta, modificó sus relaciones sociales y familiares,
y su rendimiento escolar se vio seriamente afectado, precisando más
de 1 año para superar el trastorno psiquiátrico.
Plausibilidad biológica y Coherencia (evolución):
Estos 2 criterios tienen la misma importancia y vigencia en patología
psiquiátrica que en el resto de supuestos ya contemplados en otros
apartados.
2) Criterios Complementarios:
La Fuerza de asociación, Constancia, Experimentación
y Razonamiento por analogía, tienen en patología
psiquiátrica un valor complementario, aunque en casos extremos,
puedan incidir de forma muy determinante a confirmar o desmentir la
existencia de nexo de causalidad.
3) Quedan para comentar, en último término, 2 criterios que, en
psiquiatría, ven mermada su utilidad: Topografía: ya
hemos dejado claro que, obviamente, es imposible ubicar
topográficamente la relación de causalidad en psiquiatría, y por
tanto, en este contexto, no procede su inclusión entre los restantes
criterios analizados.
Gradiente biológico (intensidad): La intensidad
con que incide un traumatismo o una enfermedad en el ámbito psíquico
de la persona, está en función, no de la gravedad de las lesiones
que le han producido, si no de la percepción que el paciente tiene
del suceso. De hecho, como ya describe Mélennec, el daño biológico
protege, muchas veces, del daño psiquiátrico, produciendo mayores
trastornos de este tipo los sujetos con lesiones físicas más leves
que aquellos que han sufrido mayor deterioro biológico.
Por tanto, la intensidad debe medirse a nivel de vivencia, de la
permanencia en la mente del afectado; en caso de accidente, depende
también del siniestro en cuestión, de la existencia o inexistencia
de óbitos o lesiones graves entre el resto de viajeros implicados en
el mismo accidente y de la relación afectiva que les uniera con el
lesionado, de la estabilidad psiquiátrica previa del sujeto lesionado,
etc.. Y si lo que ha de desencadenado el trastorno psiquiátrico ha
sido una enfermedad o un accidente con secuelas graves, la intensidad
viene condicionada, a su vez, por la incidencia de las lesiones en al
ámbito laboral, social, estético, o la mayor o menor independencia
que el enfermo conserve de terceras personas para realizar las
actividades de la vida diaria.
En resumen, el Gradiente biológico o intensidad en
psiquiatría, está interrelacionado con tantos factores, que su
medición puede devenir tan compleja que pierde utilidad, o, al menos,
manejabilidad.
DISCUSIÓN:
Cada uno de los criterios descritos tiene una utilidad limitada por
las características que lo definen.
Así, por ejemplo, al considerar la Fuerza de asociación y la Constancia,
debemos tener en cuenta que en momento actual el recurso a estudios
científicos que aborden el caso particular que pretendemos peritar se
ha facilitado, ya que con Internet el acceso a un Medline nos permite
seleccionar toda la literatura mundial al respecto publicada durante
los últimos años. Puede ocurrir, sin embargo, que la posible causa
presente alguna particularidad que la aparte de lo habitual, con lo
cual falte estadística al respecto y ambos criterios pierdan valor o
se hagan, incluso, imposibles de aplicar. Sin embargo, en nuestra
experiencia, es difícil no poder disponer de bibliografía médica
abundante o suficiente que nos proporcione argumentos estadísticos
que refuercen o debiliten la relación entre dos variables, dado que
actualmente existen publicaciones médicas de las patologías más
infrecuentes o insólitas.
La existencia de varios efectos o la existencia de concausas
dificulta la valoración de la Especificidad del Efecto, pero
no lo invalida. Baste pensar que la relación tabaco-cáncer de
pulmón no puede negarse ni queda debilitada por el mero hecho de que
el tabaco se relacione también con otros tipos de cánceres,
cardiopatía isquémica o broncopatía crónica. Ni puede negarse la
relación del tabaco en el aumento de incidencia de cardiopatía
isquémica por el hecho de que existan concausas (hiperlipidemia,
diabetes) que potencien dicha incidencia de forma significativa. Sin
embargo, cuando existen múltiples efectos o varias causas posibles,
nos vemos obligados a afinar más y la relación puede ser más
difícil de demostrar.
Las dificultades para objetivar la Secuencia Temporal (Cronología)
en enfermedades crónicas ya han sido expuestas antes para documentar
la descripción de dicho criterio. También hemos dejado claro que el Gradiente
biológico (Intensidad) muy útil en determinados casos, no
siempre se cumple (reacciones alérgicas o algunas secuelas
psiquiátricas).
Los criterios de Plausibilidad biológica y Coherencia (Evolución),
muy relacionados entre sí, pero distintos en sus matices, tienen la
limitación del desarrollo de los conocimientos científicos que se
posean en el momento de ejercer el juicio. Es fácil imaginar la
dificultad de enjuiciar la relación entre HIV-Sarcoma de Karposi
cuando el SIDA empezó a aparecer y los conocimientos médicos al
respecto eran todavía balbuceantes.
La posibilidad de Experimentación tiene una utilidad limitada
en VDC ya que su aplicación se orienta básicamente a la
investigación y la epidemiología; no obstante, podemos encontrar
estudios experimentales que refuercen nuestros argumentos, e incluso
podemos recurrir directamente a ella en determinados casos.
Personalmente la hemos utilizado, como ya hemos comentado con
anterioridad, en informes laborales en caso de Dermatitis de Contacto
al grupo Carba o al Thiuram presente en los guantes de goma; consiste
en exponer al paciente al contacto de los guantes durante un espacio
de tiempo suficiente para inducir el Eczema y documentar el informe
con un detallado reportaje fotográfico de las lesiones y su
evolución. En estas circunstancias se convierte en un argumento
irrefutable.
El Razonamiento por analogía tiene una utilidad variable y
limitada, pero cuando pueda utilizarse predispone a la aceptación del
fenómeno objeto de nuestro estudio. Es, quizás, de todos los
criterios descritos, el que ofrece menos oportunidades de ser aplicado.
Por último, nos referiremos a la Topografía. Aunque ya hemos
evidenciado la imposibilidad de recurrir a ella en patología
psiquiátrica, deviene fundamental en lesiones de origen traumático.
Sin embargo, conviene complementarlo con un estudio biomecánico que
nos diferencie las lesiones ocasionadas por impacto directo (fractura
de fémur) de aquellas que tienen sus origen en la energía cinética,
ya sea por aceleración o desaceleración (Latigazo, desgarros
esplénicos, etc.).
CONCLUSIONES::
El Nexo de Causalidad en VDC tiene a su disposición una gran variedad
de criterios. No siempre será posible ni necesario aplicarlos todos
ellos en el análisis de un caso en particular, ni hay que perder de
vista el distinto valor que posee cada uno por separado ni que pueden
estar interrelacionados entre sí. Sin embargo, si los tenemos
"in mente" y los elegimos adecuadamente según las
características del peritaje, la patología a valorar, el origen de
las lesiones o secuelas (traumatismo, enfermedad laboral, tratamiento
médico, etc.) y todas las circunstancias específicas que configuran
el caso a valorar, pueden ofrecernos un elevado rendimiento en la
demostración del Nexo de Causalidad.
Pero no nos podemos resistir a finalizar este trabajo de la misma
forma en que lo hace Hill es su estudio de causalidad: esta
metodología está fundamentada en la razón y no puede ofrecer toda
su eficacia si o viene tamizada por el criterio más importante: el sentido
común.
BIBLIOGRAFÍA:
1- BOFILL SOLIGUER J y GARCÍA GONZÁLEZ-BETES R. Estudio de la
Relación Causa-efecto en Valoración del Daño Corporal.
Comunicación al II Congreso Hispano-luso de Valoración del Daño
Corporal, 27 de noviembre de 1998, Madrid.
2- HERNÁNDEZ CUETO C. Valoración Médica del Daño Corporal. Guía
Práctica para la exploración y evaluación de lesionados, págs.
315-28, 1996. Ed. Masson.
3- HILL A and HILL ID. Priciples of Medical Statistics. Edward Arnold,
1991. London.
4- HINOJAL FONSECA R . Daño Corporal: Fundamentos y Métodos de
Valoración Médica, págs. 36-37, 1996. Ed. Arcano Medicina, Oviedo.
5- MÉLENNEC L. Valoración de las Discapacidades y del Daño Corporal,
págs. 74-83. Ed. Masson.
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