La terapia dei linfomi non Hodgkin - Informazioni per pazienti

Autore: Vincenzo Cordiano 
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI) 
Ultimo aggiornamento: 13/09/2002 17.28.52

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Sommario
  1. Generalità sulla terapia dei linfomi
  2. Come si valuta l'efficacia della terapia dei linfomi
  3. La terapia dei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità
  4. La terapia dei linfomi non Hodgkin aggressivi
  5. La terapia dei linfomi non Hodgkin notevolmente aggressivi
  6. La terapia delle recidive
Generalità sulla terapia dei linfomi

La terapia che il medico ed il paziente decideranno di iniziare per la cura di un linfoma è molto diversa da caso a caso. Essa dipende soprattutto: dall'età del paziente e dalle sue condizioni psico-fisiche; tipo istologico, stadio e prognosi del linfoma; esistenza di eventuali altre malattie. Quest'ultimo punto è molto importante. Qualora coesistano altre malattie, soprattutto diabete, malattie cardiovascolari, renali o polmonari, il medico si potrà trovare di fronte alla necessità di rinunciare ad alcuni farmaci efficaci che possono ulteriormente danneggiare questi organi; oppure dovrà usarli a dosi ridotte per diminuire l'entità dei possibili effetti collaterali, che possono essere anche più gravi dei disturbi provocati dalla malattia stessa.
Quando indicata, la cura di un linfoma può essere una procedura lunga e fastidiosa, che prevede l'assunzione di farmaci molto tossici i cui effetti collaterali possono richiedere procedure molto aggressive come il trapianto di midollo.
Per la scelta della terapia ottimale in ogni singolo paziente è quindi essenziale valutare i rischi che la terapia comporta ed i benefici che da essa si attendono. Naturalmente bisognerà tenere conto delle preferenze del paziente, il quale ha un ruolo importante, da protagonista, nel lungo percorso che può portare alla guarigione, assieme ai medici, infermieri, familiari ed amici.
Frequentemente è chiesto al paziente di accettare di partecipare a studi clinici progettati con lo scopo di valutare nuove terapie. Considerate serenamente questa possibilità con lo staff che vi ha in cura e con le persone a voi più vicine, tenendo presente che i pazienti inseriti in questi studi ricevono in genere controlli molto approfonditi e seri, uguali a quelli di pazienti dei centri nazionali ed esteri che partecipano allo studio. In questo modo potrete sentirvi artefici di ulteriori progressi nella terapia dei linfomi, analogamente alle migliaia di pazienti che, in tutto il mondo, hanno accettato di partecipare alle sperimentazioni cliniche grazie alle quali sono stati ottenuti gli attuali successi della terapia. A tutte queste persone, ogni paziente affetto da linfoma deve sentirsi riconoscente per le sue attuali possibilità di guarigione.

Come si valuta l' efficacia della terapia dei linfomi

Nel corso degli anni sono stati elaborati diversi parametri da utilizzare nella valutazione dell'efficacia dei linfomi e di tutti gli altri tipi di tumori. Qui di seguito verranno utilizzati i principali, che sono validi sia per i linfomi non Hodgkin sia per la malattia di Hodgkin.

Bisogna precisare che questi parametri statistici sono utili per valutare l'efficacia di una determinata terapia in gruppi di pazienti dalle caratteristiche simili, ma hanno un valore relativo quando applicati ad ogni singolo caso.

La terapia dei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità
  1. Stadi limitati (I e II) . I pazienti con questi caratteristiche sono rari, essendo la maggioranza dei pazienti in stadio avanzato. In genere la terapia di questi pazienti prevede la sola radioterapia (RT) più o meno estesa, che assicura un buon controllo della malattia nella maggioranza di essi. Le recidive sono rare se la RC si mantiene per più di 10 anni. Molti pazienti vanno però incontro incontro a recidiva, a volte in zone distanti da quelle inizialmente interessate. Per cercare di ridurre la probabilità di questa evenienza in molti centri si associa alla RT la chemioterapia ("terapia combinata"), ma l'utilità della combinazione non è stata finora sicuramente dimostrata.
  2. Stadi avanzati (III e IV). In questi casi le possibilità terapeutiche sono numerose e nessuna sicuramente superiore alle altre:
La terapia dei linfomi non Hodgkin aggressivi

A differenza dei linfomi indolenti o a basso grado di malignità, i linfomi compresi in questa categoria richiedono generalmente la terapia al momento della diagnosi.

  1. Stadi limitati (I e II). I migliori risultati sembrano ottenersi con la combinazione di chemioterapia e radioterapia. La sola radioterapia è in grado di assicurare un 80-90% di RC ed un 50-55% di DFS a 10 anni. Questo significa che molti pazienti curati inizialmente con la sola RT presentano con il passare degli anni una recidiva, che può essere efficacemente trattata con la chemioterapia. La sola chemioterapia non sembra dare risultati migliori rispetto alla RT
  2. Stadi estesi (III e IV). La terapia di scelta in questi casi è la polichemioterapia con uno dei numerosi schemi proposti. A volte si usa anche la RT, soprattutto quando, al termine della chemioterapia, rimangono masse residue che potrebbero essere sede di malattia residua. Fra i numerosi schemi proposti ricordiamo: CHOP , MACOP-B , ProMACE-CytaBOM ecc.
  3. Terapia ad alte dosi ± RT con trapianto di midollo o di cellule staminali periferiche autologo o allogenico. In genere questa terapia è stata riservata ai casi recidivati. Recentemente alcuni studi avrebbero dimostrato la superiorità di questa forma di terapia anche nei pazienti appena diagnosticati, ed in alcuni centri è proposta come terapia iniziale di scelta.
La terapia dei linfomi non Hodgkin notevolmente aggressivi

E' molto simile a quella dei linfomi aggressivi in stadio avanzato. I risultati migliori sembrano tuttavia ottenersi con protocolli di chemioterapia simili a quelli utilizzati nella terapia dei linfomi in età pediatrica. I linfomi di questa categoria pongono dei problemi particolari, per esempio è spesso necessario effettuare la somministrazione intratecale di farmaci per prevenire o curare le localizzazioni al sistema nervoso centrale.

La terapia delle recidive
  1. Linfomi a basso grado di malignità. In genere la terapia dei linfomi a basso grado recidivati non fornisce risultati soddisfacenti. Possono verificarsi due evenienze:
  2. Linfomi aggressivi. La terapia migliore è probabilmente il trapianto di midollo dopo chemioterapia ad alte dosi, se le condizioni e l'età del paziente lo consentono. Sono stati anche proposti numerosi schemi di polichemioterapia cosiddetti di salvataggio, che possono fornire buoni risultati in una ridotta percentuale di pazienti. I protocolli ESHAP e DHAP sono spesso utilizzati.

Sigla

Farmaci

Dose (mg/m 2 )

Giorni di terapia

Ripetizione ciclo

CHOP

Ciclofosfamide

750 e.v

1

Ogni 21 giorni

Doxorubicina

50 e.v.

1

Vincristina

1.4 e.v.

1

Prednisone

100 per os

1,2,3,4,5,

CVP

Ciclofosfamide

400 mg p.os

1,2,3,4,5

Ogni 21 giorni

Vincristina

1,4 mg e.v.

1

Prednisone

100 mg e.v.

1,2,3,4,5

COPP

Ciclofosfamide

750 mg e.v.

1,8

Ogni 28 giorni

Vincristina

1,4 mg e.v.

1,8

Procarbazine

100 mg p.os

1-14

Prednisone

40 mg p.os

1-14

MACOP-B

Methotrexate

400 mg e.v.

8, 36,64

1 ciclo di 12 settimane

Doxorubicina

50 mg e.v.

1, 15, 29, 43, 57, 71

Ciclofosfamide

350 mg e.v.

1, 15, 29, 43, 57, 71

Vincristina

1,4 mg e.v.

8, 22, 36, 50, 64, 78

Prednisone

75 mg p.os

1-84

Bleomicina

10 mg e.v.

22, 50, 78

Leucovorin

15 mg p. os x 6

9, 37, 65

ProMACE-CytaBOM

Prednisone

60 mg p.os

1-14

Ogni 21 giorni

Doxorubicina

25 mg e.v.

1

Ciclofosfamide

650 mg e.v.

1

Etoposide

120 mg e.v.

1

Ara-C

300 mg e.v.

8

Bleomicina

5 mg e.v.

8

Vincristina

1,4 mg e.v

8

Methotrexate

120 mg e.v

8

Leucovorin

25 mg p. os x 4

9

ESHAP

Etoposide

40 mg e.v.

1-4

Ogni 21 giorni

Metilprednisolone

500 mg e.v.

1-4

Ara-C

2000 e.v.

5

Cisplatino

25 mg

1-4

DHAP

Desametazone

40 mg p. os o e.v.

1-4

Ogni 21 giorni

Cisplatino

100 mg i.c.

1

Ara-C

2000 e.v x 2

2

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