Autore: Vincenzo
Cordiano
Divisione di Medicina Generale, O.C. Valdagno (VI)
Ultimo aggiornamento: 08/10/2002 12.27.58
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È una neoplasia maligna che origina nel midollo emopoietico da cellule
della serie linfoide. Nel midollo esistono due grandi categorie (o serie ) di cellule: la
linfoide (che comprende un tipo di globuli
bianchi, i linfociti, e le plasmacellule che da essi originano)
e la mieloide ( detta anche non linfoide) che comprende in pratica tutti gli altri tipi di
cellule (globuli rossi, globuli
bianchi, piastrine e loro precursori). Le cellule più immature
di entrambe le serie vengono chiamate blasti ed in condizioni normali sono meno del 5% di
tutte le cellule midollari. Se la trasformazione tumorale riguarda i blasti della serie
linfoide si parla di leucemia linfoblastica (o linfatica o linfoide) acuta; negli altri casi si parla di leucemia
non linfoblastica (o mieloide o mieloblastica) acuta. Nelle leucemie acute i blasti midollari sono in genere
superiori al 20% di tutte le cellule del midollo. Inoltre compaiono in
variabile proporzione anche nel sangue periferico, dove normalmente sono assenti.
Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della
progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve tempo, a
differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere molto meno tumultuoso.
Esso non implica un giudizio negativo poiché molti casi di leucosi acuta possono essere
curati con la sola chemioterapia.
Sostanzialmente sono sconosciute. Sicuramente non è ereditaria, cioè non può essere trasmessa dai genitori ai figli. C'è il sospetto, ma non la prova definitiva, che alcune sostanze possano provocare una leucemia linfoblastica acuta:
Sebbene alcuni virus siano in grado di provocare tumori negli animali, non c'è evidenza
che questo avvenga anche nell'uomo.
Alcun casi di leucemia infantile insorta nei primi mesi di vita possono essere state
causate da infezioni o esposizione durante la vita intrauterina a radiazioni ionizzanti.
In alcune zone ristrette del Giappone e dei Caraibi, un virus provoca un tipo di leucemia
linfoblastica, molto rara nelle altre zone del mondo.
Nella maggioranza dei casi non si riesce ad identificare una causa
scatenante.
Anche se le cause non sono conosciute, si cominciano a comprendere i meccanismi
con i quali la malattia insorge.
La leucemia, come ogni altro tipo di tumore, è considerata oggi una malattia genetica,
che insorge in seguito all'alterazione dell'ordinato processo di maturazione dei blasti da
parte di qualche agente finora sconosciuto, probabilmente uno o più di quelli citati nel
paragrafo precedente. Quando i blasti sono trasformati in senso neoplastico essi perdono
la capacità di dare origine alle cellule più mature che normalmente
presenti nel sangue periferico;
essi continuano pertanto a dividersi, aumentando progressivamente di numero, ma senza maturare. In
conseguenza di questo, in un tempo più o meno breve, compariranno disturbi legati alla
mancanza di linfociti maturi nel sangue periferico da un lato e , dall'altro
all'accumularsi dei linfoblasti dapprima nel midollo, e poi nel sangue periferico e in
altri organi e tessuti. Nel midollo laumento dei blasti provoca una diminuzione
delle altre cellule, anche di quelle che danno origine a piastrine, globuli rossi e
granulociti.
Purtroppo non ci sono sintomi che consentano sicuramente di porre una diagnosi di leucemia acuta a prima vista. I disturbi dipendono innanzitutto dalla diminuzione delle cellule mature nel sangue, cosicché si potranno avere:
Possono esserci disturbi dovuti anche allaccumularsi dei linfoblasti anomali nel
midollo, nel sangue o in altri organi.
I disturbi e i sintomi sono variabili da paziente a paziente e possono essere variamente
combinati, perché il tipo di cellule mancanti e la gravità del deficit sono molto
diversi da caso a caso. Inoltre si tratta di sintomi aspecifici, che possono essere dovuti
anche a numerose altre malattie (es. banali infezioni), e questo spiega perché a
volte ci possa essere un certo ritardo nella diagnosi.
Il vostro medico potrà sospettare la malattia in seguito ai sintomi riferiti da voi
e/o anomalie riscontrate durante la visita (es., pallore o emorragie cutanee, epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia ecc.). Per
questo richiederà un esame
emocromocitometrico e la formula leucocitaria: il
primo valuta il numero dei vari tipi di cellule del sangue e la quantità di emoglobina ; il secondo consente di
valutare laspetto dei globuli e delle piastrine e stabilire se sono normali o
patologici. In un paziente con leucemia linfoblastica acuta questi esami dimostreranno un
aumento dei globuli bianchi (ma
a volte si può avere una diminuzione), spesso con anemia e/o piastrinopenia ,variamente associate
nel singolo caso; inoltre alla formula leucocitaria potrà esserci una percentuale di
cellule immature, di blasti cioè.
Queste anomalie degli esami di laboratorio ed i sintomi sopra ricordati non possono essere
utilizzati per la diagnosi certa di leucemia acuta, in quanto possono essere dovuti a
molte altre cause.
Dopo aver conosciuto lesito di questi esami è probabile che il vostro medico vi
invii presso un centro specializzato, dove sarete sottoposti ad altri prelievi di
sangue ed al prelievo del midollo mediante agoaspirato. In genere è eseguita
anche la biopsia osteomidollare. Sui
campioni prelevati saranno effettuati studi estremamente sofisticati per stabilire
il tipo di leucemia come la citochimica, limmunofenotipo, la citogenetica e la
biologia molecolare. Conosciuto il referto di tutti questi esami viene eventualmente
confermata la diagnosi e calcolato il livello di rischio, cioè la
probabilità di andare incontro a recidiva
della malattia con la terapia standard.
Esistono tre livelli di rischio: basso, standard, alto. Il livello di rischio calcolato può condizionare il programma terapeutico: nei casi ad alto rischio è molto probabile che venga proposto il trapianto di midollo, o linserimento in studi clinici per valutare nuovi farmaci, nuove terapie ecc..
Il sistema di classificazione più usato è quello proposto dal gruppo FAB
(French-American-British), nella quale vengono presi in considerazione tre tipi di
leucemia indicati con la sigla L1, L2 e L3 rispettivamente.
Comunque questa classificazione, che si basa sulla sola osservazione dei preparati di sangue periferico e midollare al
microscopio, deve essere integrata con gli altri studi per stabilire se la leucemia
sia originata dai linfociti B o
T, se ci siano anomalie dei cromosomi,
ecc., fattori tutti che possono influenzare il livello di rischio e quindi la
terapia.
Il cardine della cura è la chemioterapia,
sia nei bambini sia negli adulti. Questa è somministrata per via endovenosa, eventualmente attraverso un
catetere venoso centrale.
Alcuni farmaci possono essere somministrati per os o per via intramuscolare. A volte è
necessaria la somministrazione intratecale:
in questo caso una puntura lombare aveva dimostrato probabilmente la presenza di cellule
tumorali nel liquor e quindi nel sistema
nervoso centrale. Se il rischio di questa complicanza è elevato, i medici potranno
decidere di effettuare questo tipo di terapia come profilassi, per prevenire una eventuale
localizzazione alle meningi; alcuni centri consigliano anche la radioterapia sul cranio, sul midollo
spinale, sui testicoli per aumentare la probabilità di uccidere tutte le cellule annidate
in queste zone dellorganismo difficilmente raggiungibili dai farmaci:
queste regioni del corpo sono conosciute anche come "santuari" della
malattia. Molti
centri hanno comunque eliminato la radioterapia cranio-spinale e testicolare dai loro
protocolli, soprattutto nei bambini. Altro tipo di terapia, ancora sperimentale, è limmunoterapia, in genere
associata ad altre forme di terapia
La chemioterapia viene somministrata in tre-quattro fasi:
Con la terapia di induzione si cerca di ottenere la remissione completa, ottenibile nel
90-95% dei casi delle leucemia linfoblastica acuta dei bambini, di meno negli
adulti. Per remissione completa si intende il ripristino delle condizioni normali nel
midollo e nel sangue periferico: meno del 5% di blasti nel sangue periferico
ed assenza di anemia,
piastrinopenia, leucocitosi e/o leucopenia.
Ottenere la remissione completa rappresenta indubbiamnete il primo, fondamentale, importante
passo verso la guarigione definitiva.Tuttavia non abbiamo oggi a disposizione un mezzo
sicuro che ci
consenta di stabilire se dopo questa prima fase di terapia siano state distrutte tutte le
cellule leucemiche. È per questo motivo che si esegue sempre la terapia postremissione
con la speranza che, continuando la terapia, si riesca ad eliminare anche lultima
cellula eventualmente rimasta.
La terapia di mantenimento consiste nella continuazione della terapia per un periodo di
circa due-tre anni dopo lottenimento della remissione completa, ed ha lo scopo di
mantenere la remissione eliminando eventuali cellule rimaste.
Il 70-75% dei bambini con leucemia linfoblastica acuta che ottengono la remissione
completa sono lungosopravviventi e possono essere considerati guariti definitivamente. Le
percentuali sono inferiori negli adulti.
I farmaci più utilizzati per indurre la remissione sono la vincristina, i cortisonici, la
daunorubicina e la L-asparaginasi. Nella fase postremissione è probabile che vengano
usati altri farmaci come letoposide, la citarabina. Nella fase di mantenimento sono
utilizzati in genere il methotrexate e la 6-mercaptopurina, che possono essere
somministrati per os.
È opportuno che i pazienti con leucemia acuta siano trattati in centri specializzati da
parte di persone esperte e competenti.
Questo termina indica tutti i tipi di terapia diversi da quella somministrata con lintento di curare la malattia, ma non per questo meno importante. Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per migliorare lanemia), di piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici, antifungini e antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i farmaci somministrati per ridurre la leucopenia; la nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia e della radioterapia; la terapia antidolorfica;il supporto psicologico ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria.
È una leucemia che non è andata in remissione completa con la terapia standard o convenzionale. Questo avviene nel 20-30% dei casi (frequentemente nei pazienti più anziani) perché le cellule leucemiche possiedono dei meccanismi che inattivano in qualche modo i farmaci somministrati e le rendono resistenti o refrattarie ai farmaci. Qualche volta questo si può superare somministrando farmaci diversi a dose più elevate, eventualmente con il trapianto del midollo.
È una leucemia linfoblastica acuta che si ripresenta dopo aver ottenuto una remissione
completa, evidentemente perché erano rimaste cellule leucemiche in qualche
zona dellorganismo. In numerosi centri si stanno sperimentando nuovi protocolli di
terapia per le leucemie recidivate: è probabile quindi che, in caso di
malattia recidivata, vi verrà chiesto di
partecipare a qualcuno di questi studi progettati per cercare di migliorare la prognosi di
questa condizione, la cui terapia non ha dato finora risultati soddisfacenti.
Discutete liberamente con i vostri medici e non abbiate remore a partecipare a questi
studi. Anche in questo caso è probabile che vi venga proposto un trapianto di midollo,
poiché le probabilità di ottenere una seconda remissione completa duratura con la
terapia convenzionale sono scarse.
Le recidive più temibili sono a
livello midollare, meningeo e testicolare.
È la visita periodica (ed eventualmente gli esami di laboratorio, radiografie ecc.) cui devono sottoporsi tutti i pazienti, anche quelli in remissione completa da molti anni. Ha scopi diversi a seconda dello stato della malattia:
Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una certa
gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc). Per
esempio i bambini curati e guariti per la leucosi linfoblastica acuta
possono presentare deficit di crescita e ridotta statura. Il 25%
circa dei bambini guariti dalla leucemia linfatica acuta (LLA) ha questo
effetto collaterale. Alcuni di questi bambini sono trattati
con ormone della crescita (GH). Recentemente uno studio retrospettivo
condotto al St. Jude Children's Research Hospital di Londra (1) ha contribuito a fugare i dubbi
avanzati da qualche autore sulla possibilità che l'ormone della crescita possa
aumentare il rischio di recidiva o di secondi tumori non ematologici. Lo studio non ha
infatti dimostrato un aumento
del rischio di recidiva della LLA e di secondi tumori nei bambini trattati
con GH rispetto a quelli non trattati.
Ricordate che gli effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati ma solo in una minima percentuale
di essi; possono essere inoltre di gravità molto lieve e passare inosservati o
quasi.
Per notizie più dettagliate sui singoli effetti collaterali
della chemioterapia cliccate sul collegamento
Riferimenti bibliografici (se vi interessa la traduzione degli articoli citati in questa pagina: servizio a pagamento)
Leung W, Rose SR, Zou Y et al.:Outcomes of Growth Hormone Replacement Therapy in Survivors of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia. Journal of Clinical Oncology, Vol 20, Issue 13 (July), 2002: 2959-2964 - Riassunto in inglese
Per saperne di più...
Living with Leukemia, M.D. Anderson Cancer Center | |
Blood e Bone Marrow Newsletter: BMTs for Acute Lymphoblastic Leukemia (November 1994) | |
OncoLink: A Patient's Experience With Unrelated Bone Marrow Transplant For Acute Lymphoblastic Leukemia - L'esperienza di un paziente che ha ricevuto un trapianto da donatore non correlato | |
NCI/PDQ Childhood Acute Lymphocytic Leukemia - patient info - Informazioni sulla leucemia linfoblastica acuta in età pediatrica (per pazienti) | |
NCI/PDQ Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia - physician information - Informazioni sulla leucemia linfoblastica acuta in età pediatrica (per medici) | |
Leukaemia and Related Diseases; Informazioni sulle malattie neoplastiche del sangue dal Leukemia Research Fund (per pazienti) | |
Acute Leukaemia in Children - Informazioni sulle leucemie pediatriche dal Leukemia Research Fund (per pazienti) | |
Coping with Childhood Leukaemia - Consigli per le famiglie di bambini con leucemia acuta, dal Leukemia Research Fund | |
Associazione Laura Coviello Associazione di volontariato e lotta alla leucemia | |
Associazione Italiana contro le Leucemie (A.I.L.) | |
Associazione contro le leucemie e i tumori nell'infanzia | |
Associazione Donatori Midollo Osseo (ADMO) | |
Fondazione Citta' della Speranza, Associazione per la lotta contro la leucemia dei bambini nel Veneto | |
IBMDR - Registro italiano Donatori di Midollo osseo | |
Bone Marrow Donors Worldwide | |
Leukemia Society of America |
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