IL TRATTAMENTO PALLIATIVO ENDOSCOPICO 

DEI TUMORI MALIGNI RETTO-COLICI 

Dal 1982 la fotocoagulazione laser per via endoscopica é utilizzata con successo nel trattamento palliativo dei tumori maligni retto-colici.

Lo scopo del trattamento con il laser é quello di migliorare la sintomatologia e dunque il conforto di vita del paziente e, infine, di ridurre la massa tumorale.Durante una decina d’anni questo trattamento fu spesso scelto nei pazienti inoperabili e/o troppo anziani; poi, il progresso della chirurgia, dell’anestesia e della rianimazione post-operatoria hanno largamente diminuito il numero dei pazienti giudicati inoperabili o troppo vecchi; d’altra parte, la radioterapia ha fatto concorrenza all’endoscopia nel trattamento palliativo dei tumori rettali. Attualmente, noi pensiamo che il laser resta un’ottima indicazione per trattare le rettorragie, che questo trattamento é meno efficace sulla mucorrea e sul tenesmo. D’altra parte, la fotocoagulazione é indicata per evitare l’ostruzione e la colostomia quando la speranza di vita dei pazienti é inferiore a 6 mesi (stato generale precario,metastasi multiple,etc). Dopo sei mesi di trattamento,l’evoluzione tumorale extra-luminale rende spesso necessaria la colostomia; in questi casi la mortalità e la morbidità post-operatorie sono molto elevate a causa delle condizioni generali precarie di questi pazienti. In questi casi si puo’ prendere in considerazione l’utilizzazione di una protesi metallica espansiva

Noi riportiamo la nostra esperienza di 14 anni, durante i quali 90 pazienti giudicati inoperabili sono stati trattati con il laser. E’ interessante osservare che più del 50% dei pazienti sono stati trattati nei primi 6 anni e che negli ultimi 6 anni solo 5 pazienti in media per anno hanno iniziato il trattamento. Altri pazienti, non compresi in questa serie, sono stati trattati con il laser per 1-3 sedute molto spesso a causa d’emorragie abbondanti, per poi essere trattati, dopo una nuova discussione medico-chirurgica, dal chirurgo o dal radio-terapeuta.

 

PAZIENTI

            Da settembre 1984 a settembre 1998, 90 pazienti sono stati trattati con il laser Neodinium YAG. In questa serie erano compresi 58 uomini e 32 donne con una età media di 77 ± 13 anni (estremi:52 et 101). 85 pazienti presentavano delle contrindicazioni maggiori all’intervento e 5 altri lo rifiutavano.

            La  localizzazione più frequente era il retto 74 (82,2%), il colon per altri 7 pazienti. 9 pazienti presentavano una recidiva anastomotica.

            Prima del trattamento il sintomo predominante era la subocclusione in 28 pazienti, delle rettorragie in 27, una “sindrome rettale” con mucorrea e tenesmo in 20, rettorragie e tenesmo in 8 e,infine, 7 pazienti erano asintomatici.

 

METODI

            Il laser utilizzato é stato un Medilas 2, MBB; la potenza utilizzata é stata di 30 a 100 watts; il numero medio di joules per seduta é stato di 13000. Delle resezioni diatermiche sono stete associate, quando possibile.

La fotocoagulazione era praticata, nella maggior parte dei casi, dall’alto verso il basso, preceduta da una dilatazione idrostatica se la stenosi tumorale non era superabile dall’endoscopio.

In funzione delle condizioni locali, abbiamo utilizzato la fibra nuda o quella con insufflazione coassiale di CO2 con, in questo caso, una soda rettale d’evacuazione per il CO2 insufflato, inserita quando possibile a monte della stenosi per evitare la distensione del colon.

Lo schema terapeutico era costituito da due sedute d’attacco a distanza di una settimana, seguite da una seduta ogni mese.

La sedazione era praticata il più spesso dallo stesso endoscopista tramite l’associazione di Imidazolam e Pentazocina. Il paziente era tenuto spesso 24 in osservazione dopo la seduta.

 

RISULTATI

            Dopo il trattamento d’attaccco, la sintomatologia scomparve nell’82% per la sub-occlusione, per il 90% per le rettorragie; i risultati furono meno buoni in caso di mucorrea con solo 40% di buoni risultati.

            Sei mesi più tardi, 42 pazienti erano ancora in trattamento, 40 pazienti erano deceduti, solo 3 colostomie erano state praticate e 8 pazienti erano stati persi di vista.Al di là di 6 mesi, 12 interventi erano stati necessari nei 42 pazienti ancora in vita (11 colostomie e 1 resezione ), con una mortalità per-operatoria del 50%.

            In definitiva, la sopravvivenza media fu di 8,2 +/- 3 mesi. 3 pazienti sono ancora in vita più di un anno dopo l’inizio del trattamento e 2 di essi non presentano alcuna recidiva endoluminale; 5 pazienti sono deceduti senza recidiva endoluminale visibile.

            Le complicazioni furono poco frequenti e nessuna si é verificata nelle prime 24 ore; questo permette di prendere in considerazione un trattamento ambulatoriale dei pazienti in buone condizioni generali. Due perforazioni peritoneali sono apparse più di 48 ore dopo la seduta, due fistole retto-vaginali sintomatiche furono messe in evidenza nei primi 6 mesi. Infine, 7 stenosi in parte secondarie all’effetto termico del laser sono state osservate. Queste stenosi, spesso asintomatiche, sono state talvolta trattate con dilatazioni meccaniche o idrostatiche per potere continuare il trattamento delle lesione a monte della stenosi. Due di queste stenosi, asintomatiche, non presentavano recidiva del tumore.

 

CONCLUSIONI

            Il trattamento con il laser dei tumori maligni retto-colici, anche se stenosanti e di volume importante, permette di evitare la colostomia nei primi 6 mesi nell’80% dei casi, permette di migliorare la sintomatologia e, in particolare, le rettorragie in più del 90% dei casi.

            Per i tumori poco estesi, il laser consente di ottenere una distruzione tumorale endoluminale che, in un piccolo numero di casi, corrisponde a una distruzione tumorale totale con controlli istologici negativi, come noi abbiamo constatato in 7 casi.

            Noi insistiamo, tuttavia, sulla necessità di valutare bene la sopravvivenza potenziale dei pazienti, prima di intraprendere un tratamento palliativo con il laser, giacché, al di là di 6 mesi, i risultati ottenuti pegiorano rapidamente. E’ necessario che la decisione terapeutica sia collegiale associando il gastroenterologo, l’anestesista, il chirurgo e il radioterapeuta e che il paziente e, eventualmente la sua famiglia, siano al corrente dei risultati che si possono sperare, senza creare eccessive illusioni.

LE PROTESI METALLICHE  ESPANSIVE RETTO-COLICHE

 

Nel 1991, le prime protesi utilizzate per il tratto digestivo basso sono state quelle dell’esofago, che furono introdotte nel retto-colon per trattare una stenosi tumorale.

Da circa un anno una protesi enterica é disponibile, commercializzata attualmente da Microvasive USA. Si tratta di una protesi non ricoperta, derivata dalle Wallstent biliari; esse sono disponibili in 3 diametri: 18, 20 et 22 mm e in 2 lunghezze possibili: 60 e 90 mm. L’insieme del dispositivo, prime dell’espansione della protesi, misura 10 F di diametro e puo’ dunque essere introdotta attaverso il canale operatorio di un fibroscopio con canale di 3,6 mm di diametro. La lunghezza dell’introduttore é di 255 cm e si puo’ dunque introdurre la protesi nel duodeno o nel colon destro, cosa che non era possibile con gli introduttori di protesi esofagee che erano limitati a 65 centimetri.

L’utilizzazione contemporanea dell’amplificatore di brillanza e dell’endoscopia é ideale, ma numerosi autori hanno riportato la loro esperienza utilizzando soltanto il controllo radiologico. L’introduzione con il solo controllo endoscopico é possibile ma implica la necessità di superare la stenosi con l’endoscopio e quindi di praticare una dilatazione aumentando quindi il ruschio di complicazioni..

Per il colon, noi procediamo, come per il duodeno, all’introduzione sotto doppio controllo radiologico e endoscopico. Il polo inferiore della lesione é visualizzato endoscopicamente, la stenosi é cateterizzata con un filo guida idrofilo su cui é introdotto un catetere che permette di opacizzare la stenosi per valutarne la lunghezza e scegliere quindi la protesi più adatta. Successivamente,un filo guida rigido é introdotto nel catetere; su questo filo guida é spinto attraverso, il canale operatorio, il dispositivo di introduzione della protesi. L’espansione della protesi é seguita radiologicamente per il polo superiore e endoscopicamente per quello inferiore. Il giorno dopo, si pratica una radiografia dell’addome e un clisma con contrasto idrosolubile per valutare l’espansione, la posizione e le eventuali complicazioni.

Le protesi metalliche espansive sono utilizzate per il colon con due indicazione differenti: la prima consiste a proporla come trattamento definitivo palliativo di una stenosi tumorale non trattabile altrimenti, come abbiamo visto in corso di trattamento con il laser quando la stenosi impedisce la prosecuzione della fotocoagulazione; la seconda indicazione é costituita dall’utilizzazione delle protesi d’urgenza per trattare un’occlusione colica acuta. L’intervento chirurgico é praticato in elezione dopo adeguata preparazione del colon, in maniera da evitare la colostomia procvvisoria. In effetti, la chirurgia in un tempo delle occlusioni acute tumorali del colon presenta un tasso di morbidità e di mortalità valutabili in media a 45% e 6 %. La maggior parte dei chirurghi trattano quindi questi pazienti con una colostomia provvisoria,per praticare in seguito, in buone condizioni, l’intervento di resezione, aumentando quindi il costo del trattamento e sottoponendo il paziente a due interventi.

 

Non avendo l’esperienza personale sufficiente, noi vi presentiamo un’analisi succinta di 8 articoli.

140 pazienti sono stati trattati. In 133 casi ssi trattava di lesioni tumorali e in 7 casi la patologia stenosante era non tumorale (sigmoidite diverticolare e colite ischemica).

La lesione era situata nel retto o nel sigma in 117 casi, nel colon discendente in 16 casi e nel trasverso in 5 casi.

Il tasso di successo per l’introduzione é stato di 92% e 82% dei pazienti furono migliorati dal trattamento.

Il tasso di complicazioni immediate riferite é elevato(20,5%), ma comprende soprattutto complicazioni poco gravi, trattabili per via endioscopica. Le migrazioni rappresentano 8,5% delle complicazioni immediate; esse sono favorite dall’utilizazionze di protesi di diametro ridotto e di protesi coperte. Una perforazione é riportata nel 6% dei casi; il fattore predisponente alla perforazione sembra essere costituitoi dalla dilatazione praticata prima di introdurre la protesi.

Complicazioni a distanza sono osservate nel 13% dei casi e cio’ deve quindi incitare alla prudenza prima di prendere uin considerazione questo tipo di trattamento come palliativo definitivo.

 

In conclusione, la protesi metallica espansiva retto-colica sembra costituire una alternativa interessante alla colostomia d’urgenza nei pazienti che presentano un’occlusione acuta d’origine tumorale.