Dr B. Meduri, Dr J. Fritsch

Clinique Bachaumont - Hôpital Foch

Al contrario dell’endoscopia operativa bilio-pancreatica, dove le tecniche si sono perfezionate continuamente e nuovi accessori sono stati continuamente messi a disposizione degli endoscopisti, le tecniche di endoscopia operativa colo-rettale sono rimaste le stesse per numerosi decenni . Solo da qualche anno, sembra esserci un nuovo interesse per questo tipo di patologia tra l’altro estremamente frequente.

In questa presentazione cercheremo di prendere in esame in maniera critica le tecniche che sono oggi a disposizione dell’endoscopista, per presentare alla fine un breve filmato per mostrare, in pratica, il trattamento endoscopico di alcuni polipi colo-rettali.

Non affronteremo in questa sede la discussione sulle indicazioni alla polipectomia in funzione dell’estensione istologica e dell’apporto dell’ecoendoscopia pre-operatoria.

I polipi che possono porre dei problemi a l’endoscopista sono quelli che sono del tutto o in parte invisibili all’endoscopia e quelli voluminosi a rischio emorragico e perforativo.

Puo’ trattarsi di polipi estremamente piatti non visibili con gli abituali endoscopi. Essi sono talvolta riscontrati nelle popolazioni " a rischio " e possono costituire dei veri cancri di piccole dimensioni, talvolta di già invasivi, la cui diagnosi precoce é dunque fondamentale per evitare la diffusione metastatica. Questo tipo di polipo é ritrovato più frequentemente nel colon situato a monte dell’angolo sinistro, cioé nella parte più larga del colon.

Altre volte, in periferia di un polipo a larga base d’impianto, esiste una zona di mucosa adenomatosa completamente piatta il cui carattere patologico é difficile a riconoscere con la semplice osservazione col coloscopio normale.

Queste anomalie possono essere messe in evidenza attraverso l’uso di coloscopi ad alta risoluzione o di quelli a ingrandimento, grazie all’iniezione nel lume del colon con un catetere " spray " di un colorante come l’indigocarminio che metta in evidenza la struttura regolarmente alveolare del colon normale o quella un po’ anarchica del polypo adenomatoso.

Mentre solo pochi centri dispongono di coloscopi a ingrandimento, che sono da considerare attualmente ancora in fase sperimentale, l’utilizzazione di coloscopi a forte risoluzione é ormai entrata nella pratica corrente. La colorazione all’indigocarminio, soprattutto nella parte alta del colon, ci sembra indicata in caso di presenza di fattori di rischio importante(in particolare in caso di tumori familiari) o per studiare, prima della resezione, la periferia di un polipo piatto.

I grossi polipi possono essere peduncolati, con peduncolo più o meno grosso, o sessili. Nei primi, il rischio della resezione é essenzialmente emorragico, nei secondi il rischio emorragico é meno importante ma quello perforativo é predominante ; d’altra parte, in questo tipo di polipi la resezione completa é talvolta difficile, soprattutto se il polipo é a cavallo o dietro una austrazione e l’esame istologico puo’ difficilmente stabilire se la resezione é passata in tessuto sano. Vedremo separatamente i problemi per ciascun tipo di polipo.

Come abbiamo precedentemente detto il rischio essenziale in questo tipo di polipi é quello emorragico giacché nel peduncolo esiste spesso una grossa arteriola che puo’ provocare delle emorragie anche importanti.

Due tecniche possono diminuire in maniera sensibile il rischio emorragico : l’utilizzazione di un bisturi " intelligente " e l’endoloop.

La nuova generazione di bisturi permette di ottenere una taglio con una buona emostasi e con, nello stesso tempo, una diffusione minima della corrente elettrica. Questi bisturi hanno queste caratteristiche grazie a una regolazione automatica del tipo di corrente utilizzata, basata sullo studio continuo dell’impedenza dei tessuti da sezionare.

L’utilizzazione dell’endoloop permette di inserire attraverso il canale operatorio un nodo che viene stretto alla base del peduncolo e lasciato in sede. Questo nodo deve essere stretto fino a quando il polypo comincia a diventare cianotico, per essere sicuri di ottenere un arresto completo della circolazione sanguigna. Liberata l’endo-loop, il polipo viene resecato con un’ansa diatermica tradizionale applicata nel punto intermedio fra la testa del polipo e il nodo. In effetti, se l’ansa taglia il polipo troppo vicino all’ endo-loop, la retrazione dei tessuti dovuta alla sezione diatermica rischia di far cadere il nodo con conseguente emorragia se la coagulazione non é stata efficace sull’arteriola.

Questo sistema é molto utile per diminuire il rischio emorragico nei grossi polipi peduncolati ; comunque, bisogna ricordare che il posizionamento dell’endo-loop non é facile in quanto essa non é rigida come un’ansa diatermica e la visibilità endoscopica é spesso scarsa, giacché questo tipo di polipi, molto grossi e peduncolati, sono ritrovati nel sigma, dove spesso il lume é piuttosto ristretto, soprattutto se esiste una sigmoidite diverticolare. D’altra parte é importante verificare il materiale al di fuori del paziente, perchè in caso di cattivo funzionamento, si rischia di non potere sbloccare l’endo-loop e di ritrovarsi, quindi, in una situazione molto imbarazzante per l’endoscopista.

Si tratta di polipi spesso misuranti fino a 5-6 centimetri, il più spesso incontrati nel retto o nel colon trasverso o colon destro, talvolta multipli, altre parzialmente nascosti da un’austrazione e ben visibili solo in retrovisione.

La resezione dei polipi piatti pone numerosi problemi : innanzi tutto quello di riconoscere la totalità del tessuto adenomatoso da resecare e per questo, abbiamo visto che l’utilizzazione di un coloscopio a forte risoluzione insieme a una colorazione all’indigocarminio puo’ esere utile; d’altra parte, talvolta é dificile passare l’ansa intorno al polipo a causa della sua forma piatta e delle sue dimensioni. Bisogna infine tenere presente il rischio perforativo soprattutto nel colon destro e se non si usa un bisturi della nuova generazione. In ogni caso l’exeresi di questo tipo di polipi corrisponde a una vera mucosectomia e spesso la muscolare viene messa a nudo.

Prenderemo ora in rassegna brevemente i vantaggi e gli svantaggi delle singole metodiche :

Le resezioni per frammentazione permettono di resecare grossi polipi sessili, ma questa tecnica deve essere riservata a degli endoscopisti esperti perché esiste un doppio rischio perforativo e emorragico, in particolare se si tratta di lesioni di diametro importante. D’altra parte, talvolta é difficile catturare con l’ansa delle parti di polipo situate dietro le pliche ed é buona norma soprattutto nel colon destro di praticare una retrovisione, se si ha il minimo dubbio di aver lasciato in sede una parte del polipo, e di terminare la resezione in questa posizione. Con questo tipo di resezione spesso piccoli sanguinamenti si producono e questo impedisce di riconoscere con esattezza i limiti periferici della lesione. E’ buona norma quindi di proporre un controllo a sei mesi per accertarsi d’aver distrutto la totalità del polipo.

Le resezioni dopo iniezione sottomucosa di fisiologica possono asportare la lesione in un unico frammento o attraverso resezioni multiple.

Questo tipo di intervento ha numerosi vantaggi : innanzi tutto esso permette di sollevare la lesione che diventa più accessibile all’ansa sollevando delle parti di polipo prima nascoste dietro una plica ; in secondo luogo, consente di resecare la mucosa normale attorno al polipo e di avere quindi un maggiore margine di sicurezza ; se alla soluzione fisiologica si aggiunge del’adrenalina, si diminuisce probabilmente il rischio emorragico ; infine, se l’iniezione sottomucosa non riesce a sollevare il polipo, ci si deve chiedere se non esista di già un’infiltrazione tumorale sottomucosa,che contrindica la resezione endoscopica se si tratta di un paziente operabile.

Delle anse diatermiche speciali con dei microuncini sono state utilizzate per evitare di far slittare l’ansa diatermica.Queste anse speciali sono particolarmente utili dopo iniezione sottomucosa, quando la mucosa é stata resa liscia e tesa dall’iniezione di fisiologica.

Le resezioni mediante aspirazione sono praticate con un dispositivo simile a quello utilizzato per la legatura delle varici esofagee. La tecnica consiste a aspirare in un cilindro di plastica situato all’estremità dell’endoscopio il polipo sessile resecandolo con una piccola ansa diatermica introdotta nel canale operatore e aperta all’interno del cilindro. Questa tecnica, interessante soprattutto per praticare una mucosectomia nell’esofago, non ci sembra avere un grande futuro per il colon dove i polipi " difficili " sono di tali dimensioni da non potere essere aspirati nel dispositivo.

L’utilizzazione di un coloscopio a doppio canale operatore puo’ permettere delle resezioni molto più larghe e più rapide potendo sollevare con una pinza prensile la lesione sezionandola con un secondo attrezzo introdotto nel secondo canale. In questa maniera, gli endoscopisti potranno realizzare nuovi progressi e superare i limiti delle resezioni attuali.