L’USO DELL’ ECOENDOSCOPIA RETTO-COLON

M Traina, A. Tringali

Servizio di Endoscopia digestiva, Ospedale "V. Cervello"

SLIDES (richiede Internet Explorer 5)

L’ecoendoscopia rettale con sonde rigide e’ stata una metodica standard per molti anni. Recentemente sono stati sviluppati ecocolonscopi che consentono una valutazione combinata ecografica ed endoscopica dl grosso intestino (Rosch T. Colonic endoscopic ultrasonography: first results of a new twchnique. Gastrointestinal endoscopy 1990.36:382-6). L’esperienza con questi nuovi strumenti e con la tecnica sta progressivamente migliorando.

L’ecocolonscopio e’ uno strumento flessibile, la cui punta distale rigida contiene la sonda ecografica che determina una scansione radiale ad una frequenza di 7.5 MHz.

Usando i due piu’ recenti ecocolonscopi (CF-UM3 e CF-UM20), ci sono due metodi per stabilire il fluido necessario per l’interfacia tra il trasduttore e la parete del colon:

a.      il riempimento di acqua del segmento intestinale da esaminare

b.     la tecnica del riempimento del palloncino.

Le due tecniche sono complementari in quanto il pallone puo’ non essere sufficientemente grande da riempire l’intero lume e quindi insuffciente a garantire la necessaria interfacia acustica.

Nella pratica clinica l’ecoendoscopia del colon dovrebbe essere riservata ai segmenti del colon da esaminare perche’ occorre molto tempo per creare l’interfacia, il che rende improponibile l’esame di segmenti estesi di colon. (Tyo e Tytgat. Comparision of blind transrectal ultrasonography with endoscopic transrectal ultrasonography in assesing rectal and perirectal disease. Scand. J. Gastroenterol 1996; 21(suppl 123):104-111) hanno paragonato un ecoendoscopio rigido (5 MHz) con un ecoendoscopio a visioone laterale (7.5MHz) in 20 pazienti con malattie rettali e perirettali. Gli ecoendoscopi flessibili sono superiori nella visualizzazione di piccoli tumori e dei linfonodi perirettali e nella differenzazione tra adenoma e carcinoma., mentre quelli rigidi sono superiori per la scoperta dei linfonodi a distanza e lesioni perittali (ascessi). Queste differenze sono in parte dovute alle diverse frequenze dei due sistemi.

La normale parete del colon e' costituita da 5 differenti strati , sebbene in alcuni studi in vitro sono stati descritti 7 o 9 strati sulla base della frequenza ecografia e dalla tecnica d’esame utilizzata.

POTENZIALI INDICAZIONI PER EUS DEL COLON 

1.     Stadiazione del tumore del colon

2.     Valutazione degli adenomi del colon

3.     Valutazione delle anastomosi del colon

4.     Valutazione delle malattie infiammatorie intestinali

 

  1. Stadiazione dei tumori del colon

Ci sono pochi dati sulla stadiazione dei tumori del colon. La valutazione dei tumori con ecoendoscopi rigidi o flessibili. L' accuratezza della stadiazione T nel retto e' del 80% e del colon 96%. La presenza/assenza di metastasi linfonodali era correta nel 60% dei casi. La visualizzazione avviene nel 75% dei casi. Accuratezza stadiazione T: 83% con una sensibilita’ e specificita’ del 67 e 70%. Era molto accurata nel valutare l’integrita’ della muscolare, diffe4renziando in tal modo tra adenoma /T1 e T1/carcinoma dai tumori T2-4( Napoleon B "Echocolonscopy for the pretherapeutic evaluation of adenonmas of the rectum and sigmoid". Gstrointestinal endosc. 1992 (abstract).Comunque il valore di questa informazione e le implicazioni sono incerte.

2.     Valutazione degli adenomi del colon

EUS puo’ facilitare le decisioni terapeutiche, specialmente in pazienti anziani ad aumentato rischio per la chirurgia nei quali la scelta per e' tra il trattamento endoscopico e chirurgico. EUS puo’ scoprire tumori a crescita transmurale in grossi adenomi del colon con biopsie negative.

3.     Valutazione delle anastomosi del colon.

Molti studi hanno dimostrato che l’ecoendoscopia rettale con strumenti rigidi era molto sensibile nella identificazione delle recidive post-anastomotiche; i dati sulla specificita’ mancano nella maggior parte degli studi. I piu’ recenti lavori preliminari suggeriscono che EUS e' inferiore alla Tac e alla RMN nella identificazione delle recidive anastomotiche. Dati preliminari ( Rosch Colonic endosonography is superior to computed tomography and endoscopy in detcting positive recurrence in colon cancer. Dis Colon Rectum . Gastriointestinal Endosc. 1990; 36:207) mostrano che l’ecocolonscopia e' molto sensibile nelle identificazione di recidive postoperatorie nel carcinoma del colon(100%) ed e' superiore al all’endoscopia da sola (50%) a alla TAC ( 33%). Comunque vi sono numerosi falsi positivi dovuti presumibilmente alla presenza di infiammazione e fibrosi che limitano il valore clinico per l’indicazione all’esecuzione di EUS. Nel caso che l’ecoendoscopia ponga il sospetto di recidiva tumorale e' consigliato un follow-up ravvicinato.

4.     Malattie infiammatorie intestinali

L’aspetto ecoendoscopico e' di ispessimento della parete e perdita della normale stratificazione. L’ecoendoscopia e'’ utile nella identificazione di ascessi e fistolem, come riportato in diversi studi eseguiti con ecoendoscopi rigidi (Scratter-Sehn Au. Endosonography features of the lower pelvic region in Crohn’s disease. Am J.Gastroenterol 1993; 88: 1054; Van Outryer MJ; Value of transrectal ultrasonography in Crohn's disease. Gastroenterology 1991;100: 100:1171-1177; Choen S; Comparison betsween anal andosonography and digital examination in the evaluation of anal fistulae. Br J Surg 1991; 78:445; Grnt Th Supralevator abscess: evaluation with transrectal sonography. Gastrointestin radioogy 1989).

ECOENDOSCOPIA RETTALE:

Le principali indicazioni dell’ ecoendoscopia del retto sono:

1.     Stadiazione dei tumori rettali

2.     Malattie infiammatorie intestinali

3.     Lesioni inferiori ai 2 cm

4.     Adenomi villosi del retto

La valutazione ecoendoscopica delle lesioni rettali puo' essere eseguita con ecoendoscopi rigidi o flesibili. Gli ecoendoscopi rigidi sono di due tipi:

A.    uno con scansione rotante che produce una immagine a 360° perpendicolare all'asse maggiore della sonda;

B.    il trasduttore lineare che produce una scansione a 90° parallela lungo l'asse maggiore della sonda.

I vantaggi dell'ecoendoscopio flessibile rispetto al rigido sono:

1.     Conferma della sede sotto visione;

2.     Manovrare attorno a una parziale ostruzione sotto visione diretta;

3.     Determinare l'esatta distanza del tumore dalla line adentata.

Gli svantaggi sono dati dal prezzo e dal tempo richiesto per la pulizia dello strumento.

Le sonde piu' recenti sono quelle ad alta frequenza. Il sistema consiste in un trasduttore ad alta frequenza 12.5 o 20 MHz. La sonda provvede un immagine a 360°.

 La correlazione istologica degli strati ecoendoscopici e' la seguente:

1° strato iperecogeno: interfacia tra acqua e mucosa

2° strato ipoecogeno: mucosa

3° strato: iperecogeno: sottomucosa

4° strato ipoecogeno: muscolaris propria

5° strato ipercogeno: interfacia tra muscolaris proproa e grasso perirettale.

Stadiazione TNM

Due sistemi di stadiazione: TNM e DUKES.

Il tumore rettale e' stadiato usando il sistema TNM (sec. AJCC/UICC). Il TNM rimpiazza il precedente sistema di stadiazione di Dukes.

L'aspetto ecoendoscopico del tumore rettale e' di una massa ipoecogena con perdita della normale stratificazione. L'interessamento dei bordi suggerisce l'interessamento di entrambe gli strati, sebbene possa essere dovuto alla flogosi. L'interessamento di organi adiacenti appare come una continuazione della massa ipoecogena dalla parete rettale dentro le strutture adiacenti. La prognosi del tumore rettale dipende dalla sede, e dalla stadiazione. L'accuratezza e' del 94% per T1; 73% per T2; 92% per T3; 94 per T4; e 74 % per N1.

Accuratezza dell'ecoendoscopia rettale in confronto con la TAC e RMN.

La stadiazione preoperatoria dei tumori rettali puo' esssere eseguita con Tac addominale, RMN e ecoendosocpia rettale. La TAC e' stata considerata lo standard per la stadiazione non invasiva del tumore rettale. La tabella mostra che tra in molti studi comparativi l'ecoendoscopia si e' dimostrata molto piu' accurata della TAC: 87% vs 76% per la stadiazione T, e 78% vs 62% per la stadiazione N. La TAC non puo' discriminare tra gli strati della parete e percio' non e' utile nella detrminazione dei tumori T1-T2 per la resezione locale, ma e' importante per la localizzazione di metastasi. In due studi che hanno esaminato l'accuratezza diagnostica comparando l'ecoendoscopia e la RMN si e' osservata una discordanza tra il primo studio che dimostrava una miglioe efficacia dell'ecoendoscopia ed il secondo che invece evidenziava un risultato opposto.

Accuratezza dell'ecoendoscopia rettale in confronto con la stadiazione patologica.

Inoltre in diversi studi che paragonavano l' accuratezza dell'ecoendoscopia con lo stadio patologico si e' dimostrto che l'ecoendoscopia ha una accuratezza media dell'84% (range 68-94%) rispetto alla stadiazione patologica.I linfonodi appaiono come strutture ovalari o rotonde ipoecogene che circondano il grasso perirettale. Possono esser valutati in termini di dimensioni per l'asse maggiore o minore e per la relativa ecogenicita' e forma.

Limiti dell'EUS nella stadiazione dei tumori rettali

Overstaging: EUS puo' sovrastadiare tumori per alta risoluzione che consente l’ identificazione, ma non la separazione tra un tumore e una infiammazione adiacente. Questo e' soprattutto vero per i tumori T2 che possono essere stadiati come T3. Yamashita et al." Evaluation of endorectal ultrasound for the assesment of wall invasion of rectal cancer: report of a case". Dis Colon Rectum 1988.31:617-623. Yamashita ha dimostrato che l'incidenza di sovrastadiazione aumentava in proporzione al grado di infiammazione associato con il tumore. Di solito e' dovuta alla invasione microscopica delle cellule tumorali nello strato successivo. Si verifica quando un intero strato e' disteso dal tumore, che aggetta nel successivo, ma non determina ancora una vera invasione.

Limiti stadiazione linfonodale: Hulsmans eseguiva uno studio in vitro di linfonodi perirettali dopo chirurgia per tumore rettale, comparando i riscontri ecoendoscopici con quelli istologici e all'analisi univariata trovava due aspetti predittivi di malignita':

1.     Non-omogenicita'(necrosi dentro i linfonodi)

2.     Diametro dell'asse minore > 9 mm.

All'analisi multivariata si evidenziava come solo la non omogenicita' linfonodale poteva essere associata con la malignita' linfonodale. Ma quando si applicavano questi criteri ai loro dati l'accurattezza nel predirre i linfonodi maligni era appena del 47%.

Essi trovarono che nessun linfonodo > 9mm era benigno ma ne trovarono alcuni tra 3-5 mm che era maligno. Il 14% dei tumori rettali non possono essere stadiati accuratamente per le stenosi che impediscono il passaggio della sonda (table 28-7).

Dato che molti studi escludono i pazienti con stenosi tumorali non ci sono report pubblicati che valutano l'accuratezza dell'EUS in questi pazienti.

In questi casi e' molto probabile che siano dei tumori avanzati che non possano giovarsi di un trattamento chirurgico. E' piu' difficile della stadiazione T per la difficolta' nel discriminare tra linfonodi metastatici e infiammatori.

Inoltre non esistono criteri accurati per definire i linfonodi maligni.

I linfonodi sospetti sono stati descritti come ecoprivi, con diametro minore > 5 mm. (Hildebrabdt U. Endosonography of pararectal lymph nodes. In vitro and in vivo evaluation. Dis Colon Rectum 1990.33:863-8), ma non bisogna dimenticare che molti linfonodi metastatici hanno un diametro inferiore a 5 mm. (Herrera-Ornelas S. Metastases in small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg 1987.122:1253)

Nello studio di (Hulsmans Radiology '94) l’accuratezza diagnostica era solo 60% per l’infiammazione peritumorale, per la deformazione della muscolare propria da parte del tumore; per l' impossibilita’ di eseguire lo scanner perpendicolare, per la mancanza di criteri certi per il superamento del v strato

La cautela e' necessaria. In uno studio eseguito da Hulsmmans su radiology nel '94 l'accuratezza diagnostica dell'ecoendoscopia era del 60%; questo era diovuto all'infiammazione peritumorale, alla deformazione della muscolare propria da parte del tumore, all'impossibnilita' di eseguire uno scanner perpendicolare e alla mancanza di criteri certi per il superanmento del 5° strato

 Interobserver agreement:

L'accordo era buono per T1, scarso per T2, buono per T3-T4.

L'accordo era anche buono per aspetto soggettivo per i linfonodi perirettali maligni.(Palazzo L, Burtin P Interobserver variation in tumor staging. Gastrointest. Endosc Clin North Am 1995;5:559-567).

Uso delle Miniprobe.

Per lesioni inferiori a 2 cm l'uso di miniprobe con precedente iniezione di soluzione salina sottomucosa consente di evidenziare le lesioni (" detectability") nel 91% dei casi anziche' nel 55% dei casi con una normale ecoendoscopia

L'uso di miniprobe (funjon 20 MHZ) (Saitoh Gastrointestinale endoscopy '96) consente di visualizzare 9 strati con una accuratezza dell'88% e di avere una diagnosi esatta di localizzazione delle mucosa nel 97% dei casi.

Con l'uso delle miniprobe (Olympus 20 MHz) si e' dimostrato in uno studio (Watanabe) come migliori la visualizzazione dei vari strati (la mucosa nel 92% vs 50%; la sottomucosa 67% vs 33%, la muscolris prorpria 75% vs 25% e la sierosa 100% vs 67%).

LE ALTRE INDICAZIONI

Malattie infiammtorie intestinali.

L'aspetto ecoemdoscopico di una parete ispessita conpperdita della stratificazione e' aspecifico. L'EUS e' superiore ad altre procedure nella identificazione degli ascessi e fistole ( Schatter-Sehn. Endosonography features of the lower pelvic region in Crohn disease. Am J. Gastr '93).

Nell'incontinenza anale: puo' essere utile nella diagnosi dei difetti sfinteriali in aggiunta alla manometria.

Follow-up dopo chirurgia per la scoperta di recidive.

La recidiva locale dei tumori rettali avviene in almeno 10-15% dei casi dopo chiurugia curativa con resezione addomino-perineale o anteriore, di solito entro i primi 2 anni dopo la chirurgia. ( Philips RKS; Local recurrence following curative surgery for large bowel cancer: II- The rectum and rectosignmoid. Br J Surg 1984; 71:17-20

Percio' la identificazione precoce delle recidive consentirebbe con un immediato trattamento di migliorare la sopravvivenza. E' possibile che l' ecoendoscopia possa consentire un riconoscimento precoce di recidive di tumori rettali in qualche paziente , prolungando la sopravvivenza.

 Possibile trattamento sulla base dell'ecoendoscopia rettale.

.Future tecnologie:

Un limite della stadiazione ecoendoscopica e' l'accuratezza nel determinare la stadiazione N. Questo problema e' dovuto prevalentemente alla difficolta' nella a identificare piccoli linfonodi (< 5 mm) e particolarmente alla mancanza di criteri ecoendoscopici di differenzazione tra linfonodi benigni e maligni. L'accuratezza puo' essere migliorata con FNA transrettale dei linfonodi (Andersoson e Aus 1990). Risultati preliminari suggeriscono che e' sicuro, ma non e' chiaro se se la diffusione tumorale sia facilitata e se non ci sia un maggior rischio di infezioni.

Circa il 14% dei tumori rettali non puo' essere superato per la presenza di una stenosi con una sonda normale. Oggi con con "catheter probes" possono superare la stenosi e dare una immagine a 12.5 20 MHz. Risultati preliminari (Cho) mostrano come l'accuratezza della stadiazione T sia dell'85% e dell'N (59%). Questa metodica e' abbastanza accurata per la stadiazione T , ma non per quella N (limitata penetrazione ecografica). Sonde ad alta frequenza (25-50 MHz) possono consentire migliore risoluzione dei tumori, ma limitano notevolmente la profondita'.

CONCLUSIONI:

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