Università degli Studi di Genova
Facoltà di Medicina
D.U. di Tecnico dell’Educazione e della Riabilitazione Psichiatrica e Psicosociale
Osservazione
e ritardo mentale
1. L’OSSERVAZIONE
1.1. Definizione di osservazione.
L’osservazione consiste nella registrazione e constatazione di ciò che accade intorno a noi. Può essere occasionale, come quella che compiamo ogni giorno, anche senza rendercene conto, a partire dalle informazioni che ci pervengono dagli organi di senso. Oppure può essere sistematica, tipo di osservazione preferita in campo scientifico e nelle attività di ricerca, perché più obbiettiva e precisa.
Un’osservazione così concepita, diretta ed immediata, si avvale di adeguati strumenti per la registrazione e la raccolta dei dati, come le scale di valutazione e i test (o reattivi). Questi strumenti sono forniti dalla Psicometria.
I test o reattivi mentali sono tecniche di esame psicologico finalizzate a valutare un determinato comportamento (una capacità intellettiva, una funzione psichica) della persona presa in esame, messo a confronto con un campione dello stesso comportamento supposto rappresentativo (“normale”) da un punto di vista statistico di tutte le manifestazioni di quel certo comportamento. I test mentali rappresentano uno strumento di valutazione quantitativa complementare all’esame clinico, in grado di dare indicazioni e chiarimenti sul funzionamento mentale del soggetto, e fornendo così un aiuto alla diagnosi.
test di efficienza (test di intelligenza, di capacità o di rendimento), come il WAIS
test di personalità
1.3. Le scale di valutazione (Rating Scales).
Le scale di valutazione sono semplici metodi per classificare e quantificare le rilevazioni cliniche, in base a parametri standardizzati. Sono rivolte semplicemente ad una quantificazione della sintomatologia clinica e delle sue possibili variazioni nel tempo. Il loro campo di azione è sempre ben determinato, e può riguardare specifiche aree psicopatologiche o essere dirette ad una diagnosi psichiatrica globale.
2. IL RITARDO MENTALE
2.1. Generalità sul ritardo mentale.
Il ritardo mentale rappresenta uno dei quadri nosografici di interesse psichiatrico più diffusi, essendo diagnosticabile nel 1,5% della popolazione generale
Non ha un’età di insorgenza, e in genere coincide con il percorso di vita della persona. Esiste quindi un momento diagnostico, terapeutico, riabilitativo e di assistenza-supporto che interessa tutte le età della vita
Richiede un intervento sia medico-riabilitativo che psicosociale
Ha un costo sociale alto
Non è suscettibile di cura farmacologica
2.2. Criteri diagnostici di riconoscimento (DSM-IV).
Il ritardo mentale si codifica in asse II. I criteri di riconoscimento sono tre:
funzionamento intellettivo significativamente inferiore alla media, con QI minore di 70
concomitanti deficit o compromissioni nel funzionamento adattivo attuale (le capacità del soggetto ad adattarsi agli standard propri della sua età e del suo ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree: comunicazione, cure della propria persona, vita in famiglia, capacità sociali ed interpersonali, uso delle risorse della comunità, autodeterminazione, capacità di funzionamento scolastico, lavoro, tempo libero, salute, sicurezza
esordio prima dei 18 anni di età
2.3. Classificazione dei gradi di ritardo mentale.
Ritardo mentale lieve: QI 50-70, età mentale 8-12 anni, soggetti educabili e scolarizzabili
Ritardo mentale medio: QI 35-50, età mentale 3-7 anni, soggetti addestrabili, non scolarizzabili, discreta autonomia
Ritardo mentale grave: QI 25-40, età mentale 2-3 anni, dipendenti, scarsa autonomia, grave compromissione del linguaggio
Ritardo mentale gravissimo: QI inferiore a 20, i soggetti che possono rispondere ad un addestramento all’uso di gambe, mani, mascelle
2.4. Test di efficienza cognitiva: WAIS.
Informazione: 29 domande volte a valutare l’ampiezza delle conoscenze dell’esaminato.
Ad esempio:
Chi erano i Faraoni?
Dove si trova il Messico?
Comprensione: 14 domande tese a determinare il giudizio pratico ed il buon senso.
Ad esempio:
Perché si lavano i vestiti?
Cosa significa “Batti il ferro finché è caldo”?
3) Ragionamento aritmetico: 14 problemi aritmetici da eseguire entro un tempo massimo diverso di volta in volta
Ad esempio:
Quante sono 4 mele più 5 mele?
4) Analogie: 13 prove, ciascuna delle quali richiede all’esaminato di indicare in cosa consiste la somiglianza tra due elementi.
Ad esempio:
In cosa sono simili arancia e banana?
5) Memoria di cifre: ripetizione diretta ed inversa di sequenze di numeri di lunghezza crescente.
6) Vocabolario: si richiede all’esaminato di spiegare il significato di 40 parole di difficoltà crescente.
Ad esempio:
Moneta
Plausibile
7) Associazione di simboli a numeri: richiede all’esaminato di associare dei simboli grafici (disegni geometrici astratti) a dei numeri (da 1 a 9) e si valuta la rapidità e la precisione dell’esecuzione.
8) Completamento di figure: 21 prove, in ciascuna delle quali il soggetto deve individuare, entro un tempo massimo, l’elemento mancante nella figura mostratagli.
9) Disegno con cubetti: accostando dei cubetti colorati nel modo più appropriato, l’esaminato deve riprodurre, entro un tempo massimo, una serie di disegni che gli vengono presentati uno alla volta (variante della prova di disegno con i cubi di Kohs).
10) Riordinamento di figure: 8 prove, ciascuna delle quali richiede all’esaminato di ordinare, entro un limite di tempo, una serie di figure in modo da illustrare una storia.
11) Ricostruzione di figure: 4 prove, in ciascuna delle quali il soggetto deve ricostruire una figura familiare, utilizzando i suoi ritagli, senza sapere prima di che figura si tratti. Ogni prova viene eseguita entro limiti di tempo.
La valutazione del rendimento in ciascuna delle prove consiste in un punteggio grezzo che viene trasformato in un punteggio ponderato per mezzo di una tabella di conversione costruita in base a procedure di standardizzazione e taratura; i punteggi ponderati permettono un confronto diretto del rendimento del soggetto nelle varie prove con il rendimento del gruppo di riferimento.
Inoltre, con l’uso di tabelle specifiche per ogni fascia d’età, è possibile calcolare 3 diversi quozienti intellettivi:
QI verbale, sul punteggio ponderato totale delle prove verbali
QI di performance, per le prove pratiche
QI totale, calcolato su tutte le prove
La normalità intellettiva calcolata con il WAIS si considera nel range di valori del QI compreso tra 80 e 119: medio inferiore da 80 a 89, medio da 90 a 109, medio superiore da 110 a 119.
3. L’APPROCCIO NEUROPSICOLOGICO AL RITARDO MENTALE
3.1. Limiti della psicometria tradizionale.
La valutazione delle capacità cognitive è storicamente associata all’applicazione dei più svariati reattivi, griglie di valutazione, questionari, tutti volti a quantificare le differenze tra il soggetto testato e il campione di riferimento. L’esempio tipico è rappresentato proprio dall’uso dei test di intelligenza, come le Scale Wechsler, sebbene oggi la letteratura psicologica sia molto determinata nello specificare i limiti dei test di intelligenza, specie nell’ambito clinico.
Tali limiti sono, ad esempio:
i test non sono del tutto attendibili per la valutazione del deterioramento mentale
i test non sono in grado di rilevare gravi deficit cognitivi (come quelli conseguenti a lesioni del lobo frontale)
le diverse prove che costituiscono i test tendono a verificare non tanto specifiche caratteristiche dello sviluppo cognitivo, quanto il risultato finale dell’apprendimento (infatti la principale validità di questi test si riscontra principalmente in un ambito scolastico)
Il superamento dei limiti diagnostici imposti dall’approccio psicometrico tradizionale - basato su test di intelligenza, scale e insiemi di test che valutano diversi aspetti delle capacità cognitive – può avvenire integrando lo studio psicologico vero e proprio con un substrato neurologico.
3.2. La teoria neuropsicologica.
La neuropsicologia cognitiva avanza nella comprensione dei diversi processi cognitivi nel corso dello sviluppo umano, dalla nascita fino alla terza età, passando per le diverse condizioni patologiche che influiscono sull’attività mentale.
Nel caso di una disfunzione cerebrale precoce o di inadeguatezza ambientale, lo sviluppo cognitivo si struttura adattandosi più o meno all’ambiente di riferimento. La neuropsicologia considera anche queste alternative di sviluppo. Il presupposto da cui si parte è che qualsiasi causa che determini uno sviluppo alternativo dev’essere vista come probabile fonte di disadattamento, perché esclude la normalità filogenetica. Il sistema nervoso centrale sembra essere preparato a supportare validi sviluppi alternativi, soprattutto quando è ancora possibile lo sviluppo stesso. Una lesione cerebrale in determinate parti dell’emisfero sinistro in soggetti adulti provoca generalmente un significativo deficit delle abilità verbali, mentre lo stesso deficit in età precoce non è necessariamente un impedimento all’adeguato sviluppo di queste capacità.
Dunque la plasticità del sistema nervoso centrale permette sviluppi neuropsicologici alternativi, sebbene ci siano più possibilità di uno sviluppo cognitivo adeguato nella norma neuromorfologica e neurofunzionale.
E’ quindi evidente che la valutazione di una determinata capacità cognitiva umana non può essere limitata al semplice confronto quantitativo tra la prestazione di un soggetto ed i suoi coetanei, perché ci saranno difficoltà nel testare un soggetto che ha avuto sviluppo neuropsicologico alternativo.
Il vantaggio di un approccio neuropsicologico alla comprensione del ritardo mentale è ancora maggiore nella realtà clinica. La valutazione delle capacità cognitive, così come emerge dall’uso della maggior parte dei test psicometrici tradizionali, è valida soprattutto se il soggetto è normale, cioè se ha qualitativamente rispettato le classiche tappe dello sviluppo cognitivo. Troppi test non prevedono modalità alternative di sviluppo; l’acquisizione ritardata delle capacità basali può così comportare il rischio di una diagnosi di deficit e la conseguente applicazione al soggetto di training riabilitativi che lo forzano ad imparare secondo metodologie non consone al suo specifico sviluppo cerebrale. L’utilità della maggior parte dei reattivi tradizionali si dimostra piuttosto quando le differenze tra il soggetto testato ed il campione normale di riferimento sono di carattere quantitativo; in questo caso il ritardo di acquisizione può essere provocato da un ipoesercizio della capacità esaminata, ed il riferimento alle tappe evolutive del campione normale diventa necessario per la diagnosi e la scelta della riabilitazione.
3.3. La valutazione neuropsicologica.
Innanzitutto nell’ambito del ritardo mentale è necessario conoscere un insieme di variabili che possono spiegare il deficit cognitivo: l’eventuale eziologia o danno organico, disturbi psichiatrici associati, la farmacoterapia. Questo permette di confrontare il soggetto con la giusta popolazione di appartenenza, e di conoscere in anteprima i deficit cognitivi caratteristici della stessa.
L’esame neuropsicologico inizia con un’accurata osservazione dei dati anamnestici raccolti in cartella clinica; è importante conoscere la diagnosi psichiatrica e neurologica, e tutte le indagini strumentali eseguite dal paziente. Si procede poi al colloquio clinico, volto a delineare gli aspetti macroscopici della funzionalità cognitiva del soggetto. Un buon metodo di valutazione delle diverse capacità funzionali consiste nella somministrazione a scaletta di diversi reattivi, seguendo il filo logico dell’architettura cognitiva.
Le funzioni indagate nel ritardo mentale sono:
mnestiche (nelle diverse componenti e attraverso i diversi canali sensoriali, e memoria verbale a breve termine)
attentive (attenzione selettiva, automatica, sostenuta)
frontali (perseverazione, distraibilità, fluenza verbale)
verbali (comprensione, produzione, accesso al lessico)
prassiche (nella triade ideativa, ideomotoria, costruttiva)
percettive
A questo punto si possono individuare i margini riabilitativi delle diverse funzioni cognitive ed il peso specifico che queste hanno nel favorire un miglioramento della funzionalità intellettiva globale, valutando quali capacità cognitive richiede l’ambiente di vita del paziente, in base al quale verrà ideato un progetto riabilitativo specifico.
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