La riparazione o
cicatrizzazione è "una qualità
fondamentale dei tessuti viventi, in mancanza di
questo si arriverebbe alla rapida estinzione della
specie umana" (1).
La
cicatrizzazione "è un fenomeno vitale che si
verifica quando a livello della cute si provoca una
qualsiasi soluzione di continuo in seguito ad atti
chirurgici traumatici, o ad eventi di origine
termica, chimica o meccanica (come nel caso delle
ulcere da decubito) che provocano perdita di
sostanza"(2) .
Il processo
riparativo è stato definito in vari
modi:
- "difesa
dell'integrità;
- normale
reazione ad una lesione;
- riempimento di
un difetto con tessuto connettivo"(3) .
Se i margini di
una ferita sono riavvicinati e non si sviluppa un
processo infettivo si parla di guarigione per prima
intenzione. Si parla invece di riparazione per
seconda intenzione qualora i bordi della lesione
siano distanziati a causa di grosse perdite di
sostanza o nel caso in cui si sia sviluppata una
infezione. I due fenomeni di guarigione sono
comunque fondamentalmente simili: presentano
infatti differenze di ordine quantitativo. Nel
processo di guarigione per seconda intenzione, a
causa del distanziamento dei margini e della
perdita di sostanza, la formazione del tessuto di
granulazione si verifica non solo dai margini della
ferita, ma anche dal fondo della lesione stessa; la
reazione infiammatoria è più estesa,
con abbondante essudazione ed il processo
riparativo risulta più lento con formazione
di cicatrici più estese.
Nel processo di
riparazione si susseguono vari fenomeni biologici a
cascata quali i processi coagulativi, i fattori
vascolari, immunitari e cellulari; si tratta di un
meccanismo molto complesso che, a scopo didattico,
suddivideremo in tre fasi: fase infiammatoria, fase
proliferativa e di
maturazione.
FASE
INFIAMMATORIA
Dopo la comparsa
di una lesione si assiste all'isolamento della zona
interessata dall'ambiente esterno: si formano degli
aggregati di piastrine ed inizia il processo
coagulativo, nel contempo a carico dei vasi di
calibro maggiore avviene una contrazione di tessuto
muscolare e si viene a determinare la riduzione di
diametro del lume del vaso. Sebbene questi due
primi meccanismi siano di breve durata, risultano
essere importantissimi poiché proteggono
l'organismo dall'eccessiva perdita di sangue.
Successivamente si assiste all'attivazione del
complemento: un gruppo di proteine che si trovano
in forma inattiva nel sangue, vengono attivate come
risposta a una contaminazione batterica o a
complessi antigene anticorpi. Compaiono qui tre
azioni fondamentali:
1)
vasodilatazione capillare,
2) migrazione
unidirezionale dei leucociti fagocitari nella zona
(chemiotassi),
3)
opsonizzazione, cioè rivestimento dei
microbi per una più efficace
fagocitosi.
Macroscopicamente è
possibile osservare la dilatazione vasale e la
migrazione dei liquidi proteici dal letto vascolare
allo spazio interessato dalla lesione con i
classici indicatori di lesioni tissutali: i
classici segni dell'infiammazione: calore
arrossamento tumefazione. Nell'area della ferita vi
è quindi la presenza di un gran numero di
leucociti in grado di ingerire i batteri e di
secernere enzimi proteolitici. La presenza di
questi ultimi stimola l'afflusso di altre cellule
necessarie per la cicatrizzazione. La prima cellula
di tipo fagocitario presente nella zona di lesione
è il neutrofilo polimorfonucleato. I
neutrofili sono presenti precocemente e
transitoriamente nel sito della ferita per
eliminare la contaminazione batterica.
Dopo 24 ore
circa, dal letto vascolare alla zona interessata
compare un'altra importante cellula fagocitaria: il
macrofago. Oltre a determinare una distruzione dei
tessuti necrotici e batterici entra attivamente nel
processo di cicatrizzazione per la secrezione di
fattori di angiogenesi (AGF; TGF ; FGF 1,2,4;
VEGF.)) . Tali sostanze stimolano la comparsa di
tessuto endoteliale in prossimità del vaso
leso. In questi primi momenti del fenomeno di
cicatrizzazione, fattori importanti che influenzano
sia la funzione dei macrofagi che delle altre
cellule sono l'umidità e il grado di
ossigenazione: il processo determinato dai
macrofagi verrebbe infatti rallentato dall'ipossia
o dall'anossia tissutale con conseguente
proliferazione batterica e rallentamento del
processo di cicatrizzazione. La promozione
dell'ossigenazione nella zona lesionata aiuta
quindi a determinare un più rapido processo
di cicatrizzazione.
FASE
PROLIFERATIVA
Tale fase copre
un periodo che va dal 3 al 21 giorno dopo la
lesione. In questo periodo la zona interessata
è invasa da cellule endoteliali e
fibroblasti. Le cellule endoteliali dei capillari
determinano le gemmazioni vascolari: abbozzi
vascolari che, unendosi, determinano una rete
anastomotica da cui si originano i vasi arteriosi e
venosi. I capillari appena formatisi sono molto
fragili, per cui tendono facilmente al
sanguinamento e a fenomeni di diapedesi
leucocitaria tra le cellule endoteliali. Si
determina un aumento del processo di mitosi delle
cellule dello strato germinativo da cui consegue un
aumento dello spessore Questi elementi cellulari
epiteliali si dispongono tra il derma e il coagulo
verso il centro della lesione sotto il sangue
coagulato che forma la crosta e origina così
uno strato continuo, sebbene molto sottile, di
cellule. Le cellule epiteliali migrano solo in
ambiente umido.
La
riepitelizzazione in qualsiasi ferita avviene
attraverso le migrazioni cellulari dermiche dalla
periferia al centro. La migrazione avviene secondo
modalità diverse a seconda che si tratti di
ambiente umido o asciutto. In caso di ferite
asciutte l'epitelio migra fra il derma essicato ed
il tessuto adiposo sottocutaneo scollando i tessuti
intermedi e perciò questo avviene
lentamente. In ambiente umido la migrazione
cellulare avviene tra essudato e derma procedendo
quindi più velocemete.L'attività
ottimale di mitosi viene raggiunta solo in presenza
di temperature simile a quella corporea. La
proliferazione cellulare raggiunge la massima
velocità di replicazione ad una temperatura
compresa tra 35-37 gradi.
Il macrofago,
oltre la secrezione di AFG produce anche un altro
fattore che stimola la produzione di fibroblasti:
questi sintetizzano il collageno e la sostanza
interstiziale. Con il collageno e la sostanza
interstiziale si crea la trama tissutale e su di
essa si viene a costituire la riparazione
definitiva. A partire dalla V° giornata a
livello della lesione si può osservare la
comparsa di tessuto con caratteristiche di
compattezza e di colore rosso brillante determinato
dalla rivascolarizzazione; questo tessuto comincia
a riempire lo spazio lasciato dalla lesione. La
fase proliferativa risulta favorita da un'adeguata
nutrizione e da una adeguata ossigenazione della
ferita.
FASE
DI MATURAZIONE
Dopo il 21
giorno inizia la fase più lunga del processo
di cicatrizzazione. I fibroblasti continuano a
secernere collageno. Mentre nel tessuto sano la
trama delle fibre è disposta in modo
ordinato e parallelo e il tessuto è
notevolmente elastico, nel processo di
cicatrizzazione le fibre sono disposte in modo
disordinato, ne consegue la secrezione di enzimi
denominati collagenasi in grado di lisare e di
modellare il collageno per renderlo più
malleabile, anche se il tessuto di riparazione non
avrà mai le caratteristiche del tessuto
originario.
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(1) cit in D. M.
Cooper "Ottimizzazione della cicatrizzazione delle
ferite. Una pratica nel dominio
dell'infermieristica" pag.835.
(2) Schilling
J.A. e A.A.V.V "International Symposyum on Wound
Manegement" cit; in D. Cucinotta, P. Di Giulio "Le
piaghe da decubito nel paziente anziano" , pag.22
Coloplast 1994.
(3) D.M. Cooper
op. cit. pag.835
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