Al Dirigente Scolastico	
	del 4° Istituto Comprensivo Statale	
	31033 Castelfranco Veneto	

	
l		
sottoscritt				
Padre      	
Madre     	
Tutore    	

chiede alla S.V. che 		
l		
propri		
figli				

nat		
a		
Prov.		
il		

	
VENGA ISCRITT			

alla scuola materna statale di:	

 BORGO PADOVA 	

	

	
		
ANNOTAZIONI (*)		

	

(*)	Nelle annotazioni vanno segnate eventuali preferenze di frequenza con altri bambini	
	(in questo caso segnare il nome di quest'ultimi)	

A tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole 	
delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che	

L'alunn						
(cognome e nome)	(codice fiscale)	

 è nat		
a		
prov.		
il				

 è cittadino italiano	
	
Altro  (indicare quale)				

 è residente a		
prov.		
via/piazza		
N.		

 								

 che la propria famiglia convivente è composta da:	
	
cognome e nome		luogo e data di nascita		parentela	

					

					

   è stat		
sottopost		
Alle vaccinazioni obbligatorie	
	
SI	
	
NO	

data						
			Firma di autocertificazione(leggi 15/95 - 127/97 - 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda all'impiegato dell'ufficio	
				
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertifica-	
Zione esclusivamente nell'ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (legge 31.12.1996, 	
nr. 675 "Tutela della privacy" - art. 27)	
	
data			firma		

	l		sottoscritt		, a conoscenza del diritto, riconosciuto dallo Stato, della libera scelta	
dell'insegnamento della religione cattolica (art. 9.2 del concordato 18.02.1984 ratificato con la legge	
25.03.1985)	
	
	chiede che 		l		propri		figli		possa	
	
(la scelta operata all'atto dell'iscrizione ha effetto per l'intero anno scolastico cui si riferisce)	

avvalersi dell'insegnamento della	RELIGIONE CATTOLICA			
	
non avvalersi dell'insegnamento della	RELIGIONE CATTOLICA			

data			Firma del genitore	
	(o di chi esercita la potestà familiare)	

	

	
MOD. B	
	
Modulo integrativo per le scelte degli alunni che NON SI AVVALGONO dell'insegnamento della	
RELIGIONE CATTOLICA	
	
(la scelta operata all'atto dell'iscrizione ha effetto per l'intero anno scolastico cui si riferisce)	

a) attività didattiche e formative		
	
b)  attività di studio e/o di ricerca individuali con assistenza di personale docente		
	
c) libera attività di studio e/o di ricerca senza assistenza di personale docente		
	
d) uscita/ingresso posticipato da scuola		

Chiede, infine, di fruire del servizio mensa:	
	
SI	
	
NO	
	
Il sottoscritto si impegna a mantenere l'opzione per il Tempo Prolungato durante l'intero anno	
Scolastico e l'intero orario scolastico.	
	
Si dichiara anche consapevole che non è obbligo dell'Amministrazione Scolastica accogliere le	
Opzioni del Tempo Prolungato e della lingua straniera.	
	
	firma		
			
LA PRESENTE DOMANDA DEVE ESSERE INOLTRATA ALL'ISTITUTO COMPRENSIVO ENTRO E NON OLTRE IL 25.01.2001