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Modulo di iscrizione a ItaliaNostra

Il sottoscritto __________________________________ ____________________________________________ residente in ___________________________________ C.A.P. _________________ (prov.) _______________ via ________________________________ n° _______ Tel. __________________ Cell. __________________ Fax: ________________________ e-mail_______________________________________ WWW: _____________________________________ chiede di essere iscritto all'associazione in qualità di: Socio Ordinario: £ 60.000 Socio Sostenitore: £ 150.000 Socio Aderente Familiare1: £ 40.000 Socio Giovane2: £ 40.000 Socio Ordinario Studente3: £. 40.000 Socio Estero4: £. 100.000 ______________________ , li ___________________ Firma: ______________________________________ Indicare la data del versamento della quota: ___________________________________________ senza bollettino minore di 18 anni età compresa tra 18 e 26 anni Ai residenti all'estero è richiesto un contributo di £ 10.000 per le spese di spedizione

Se sei interessato a eventuali collaborazioni volontarie indica il tuo campo di interesse: Gallerie, musei, biblioteche, archivi Monumenti e patrimonio storico, artistico e archeologico Assetto del territorio, urbanistica, centri storici, trasporti Paesaggio, parchi, riserve naturali, boschi, zone umide, giardini storici, verde urbano, ecc. Difesa del suolo (frane, alluvioni, cave, rischio sismico e vulcanico) Agricoltura senza veleni Lotta agli inquinamenti dell'aria, del suolo, delle acque e da rumore Politica energetica alternativa: fonti rinnovabili (geotermica, eolica, solare) Altro _____________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Attività o professione ___________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Cariche in enti o associazioni culturali ________________ ____________________________________________ ____________________________________________