FORMULARIO DI ISCRIZIONE

ASSOCIAZIONE NAZIONALE "RETE VOLONTARI RIENTRATI"

1. DATI ANAGRAFICI

COGNOME_____________________________________NOME___________________________________

NATO IL ___________________A________________________________________________ PROV._____

STATO______________________________________________

CODICE FISCALE _____________________________________

SESSO: F  M

STATO CIVILE:NUBILE CELIBE CONIUGATO/A FIGLI N° _

2. INDIRIZZO

VIA_____________________________________________________________________________ N°_____

CAP________CITTÀ’___________________________________________________________PROV._____

STATO___________________________________

TEL.1__________________________TEL.2___________________________ CELL.___________________

FAX_______________________________________ E-MAIL______________________________________

3. INFO PROFESSIONE

TITOLO DI STUDIO______________________________________________________________________

CONOSCENZA LINGUE STRANIERE:

LINGUA 1___________________________

LINGUA 2___________________________

LINGUA 3___________________________

LINGUA 4___________________________

PROFESSIONE ATTUALE_________________________________________________________________

DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

PRESSO (Nome dell’Ente o Azienda + settore merceologico)________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

DA QUANDO? __________________________________________

ALTRE PROFESSIONI SVOLTE:

A. PROFESSIONE______________________________________________________________________

DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA_______________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

PRESSO (Nome dell’Ente o Azienda + settore merceologico) _______________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

IN CHE PERIODO? DA________________________________A _________________________________

B. PROFESSIONE_______________________________________________________________________

DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

PRESSO (Nome dell’Ente o Azienda + settore merceologico)________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

IN CHE PERIODO? DA__________________________________A_________________________________

4. INFO SERVIZIO VOLONTARIATO INTERNAZIONALE

HAI PRESTATO SERVIZIO DI VOLONTARIATO INTERNAZIONALE ? SI  NO

IN QUALITA’ DI:

COOPERANTE - VOLONTARIO INTERNAZIONALE - VOLONTARIO IN SERVIZIO SOSTITUTIVO

SERVIZIO CIVILE INTERNAZIONALE - VOLONTARIO SENIOR

ALTRO ___________________________________________________________________________________

1° PARTENZA: ANNO __________PERIODO DA____________________________A________________

PAESE_____________________________LOCALITA’(città,villaggio,etc.)____________________________

AREA PROGETTO (inserire codice come da allegato "A") __________________________________________

OBIETTIVO DEL PROGETTO_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

INCARICO______________________________________________________________________________

DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ENTE/ORGANISMO DI PARTENZA_________________________________________________________

ANCORA IN CONTATTO CON L’ORGANISMO? SI  NO

2° PARTENZA:

ANNO __________ PERIODO DA_________________________________A_________________________

PAESE_____________________________LOCALITA’(città,villaggio,etc.)____________________________

AREA PROGETTO (inserire codice come da allegato "A") ________________________________________

OBIETTIVO DEL PROGETTO______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

INCARICO______________________________________________________________________________

DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

ENTE/ORGANISMO DI PARTENZA_________________________________________________________

ANCORA IN CONTATTO CON L’ORGANISMO? SI  NO

3° PARTENZA:

ANNO __________ PERIODO DA_________________________________A_________________________

PAESE_____________________________LOCALITA’(città,villaggio,etc.)____________________________

________________________________________________________________________________________

AREA PROGETTO (inserire codice come da allegato "A") __________________________________________

OBIETTIVO DEL PROGETTO______________________________________________________________

INCARICO______________________________________________________________________________

DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ENTE/ORGANISMO DI PARTENZA_________________________________________________________

ANCORA IN CONTATTO CON L’ORGANISMO? SI  NO

4° PARTENZA:

ANNO __________ PERIODO DA_________________________________A_______________________

PAESE_____________________________LOCALITA’(città,villaggio,etc.)___________________________

______________________________________________________________________________________

AREA PROGETTO (inserire codice come da allegato "A") _________________________________________

OBIETTIVO DEL PROGETTO______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

INCARICO_____________________________________________________________________________

DESCRIZIONE ATTIVITA’ SVOLTA________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

ENTE/ORGANISMO DI PARTENZA_________________________________________________________

ANCORA IN CONTATTO CON L’ORGANISMO? SI  NO

ALTRE PARTENZE? SI  NO

5. INFO SERVIZIO VOLONTARIATO NAZIONALE

STAI SVOLGENDO ATTUALMENTE SERVIZIO DI VOLONTARIATO IN ITALIA?

SI  NO

DA QUANDO?______________________________________________

ASSOCIAZIONE/ STRUTTURA/ ENTE_______________________________________________________

SETTORE_______________________________________________________________________________

CARICA ASSOCIATIVA___________________________________________________________________

6. EDUCAZIONE ALLO SVILUPPO (EaS)

NELL’AMBITO PROFESSIONALE O DEL VOLONTARIATO IN ITALIA TI SEI IMPEGNATO NELLA EaS ? SI NO

HAI PARTICOLARI COMPETENZE NEL SETTORE DELL’EaS ? SI  NO

QUALI ?________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

7. CONSENSO TRATTAMENTO DATI

In relazione all’informativa1 che mi è stata fornita, articolo 10 della legge n# 675 del 31.12.96 in materia di "tutela dei dati personali", dichiaro di prestare il mio libero, consapevole, informato, specifico ed incondizionato consenso all’utilizzo dei miei dati personali nell’ambito delle iniziative da voi promosse.

DO IL CONSENSO

NEGO IL CONSENSO

data firma

_________________________ ___________________________

1Nel rispetto della legge n.675 del 31.12.96 in materia di "tutela dei dati personali" ai sensi dell’art.10, ti informiamo che i dati personali da te fornitici, saranno raccolti e trattati mediante strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi e la loro conservazione. I dati non verranno diffusi ma potranno essere utilizzati per attività rientranti nelle finalità istituzionali dell’Associazione nazionale Rete Volontari Rientrati, secondo "autorizzazione n.3/97 al trattamento dei dati sensibili da parte degli organismi di tipo associativo e delle fondazioni". Il conferimento dei dati ha natura facoltativa.

i organismi di tipo associativo e delle fondazioni". Il conferimento dei dati ha natura facoltativa.