PIANO SANITARIO REGIONALE 2000-2002
Dopo circa vent’anni la Sicilia ha finalmente un Piano Sanitario Regionale.
Approvato dalla Giunta
nella seduta del 27 aprile 2000 e pubblicato sulla
G.U.R.S.
n. 26 del 2.6.2000, il PSR rappresenta “il piano strategico degli interventi
per raggiungere gli obiettivi di salute e soddisfare le specifiche esigenze
della popolazione regionale contemperandole agli obiettivi del Piano Sanitario
Nazionale vigente”. In effetti i 5 obiettivi indicati dal PSN (1.
Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute; 2. Contrastare le
principali patologie; 3. Migliorare il contesto ambientale; 4. Rafforzare la
tutela dei soggetti deboli; 5. Migliorare la sanità con riferimento ai livelli
europei più avanzati) sono puntualmente ripresi e rilanciati in proiezione
regionale, con una esplicitazione chiara degli obiettivi intermedi e degli
indicatori quantitativi e qualitativi che ne dovranno permettere il
monitoraggio. Volendo contrastare, ad esempio, le malattie cardio e
cerebrovascolari , quelle infettive e quelle oncologiche, il PSR ribadisce la
necessità di una adeguata azione di prevenzione, il potenziamento delle
strutture che permettano una diagnosi precoce (nel caso dei tumori), lo sviluppo
di una rete di assistenza ambulatoriale e domiciliare, comprese le “cure
palliative” al malato oncologico in fase avanzata e terminale. Oppure,
parlando di tutela dei soggetti deboli (4° Obiettivo), il PSR individua
l’area materno-infantile come un’area elettiva di intervento e fra gli
obiettivi strategici la riduzione della mortalità perinatale, la necessità di
assicurare “un percorso nascita” adeguato sotto il profilo organizzativo,
strutturale e tecnologico, l’impegno di potenziare i consultori familiari…
Ciò
che appare debole nel PSR non è l’indicazione delle mete, degli obiettivi –
peraltro mediati quasi tutti dal PSN -
ma l’indicazione dei “mezzi”, la definizione delle strategie, la
scelta di percorsi efficaci, la priorità di allocazione e attribuzione delle
risorse economiche, tecniche e umane… Questa debolezza propositiva (diciamo
pure ‘politica’) rischia di fare del Piano un documento “di buone
intenzioni”, non uno strumento di programmazione unitaria e di innovazione
della Sanità siciliana. A meno che – come è detto fra le righe – non si
voglia agire attraverso emanazioni successive di Linee Guida, di Circolari o
Decreti: vie sicuramente più facili da percorrere che però non aiutano a
creare un’architettura coerente e funzionale.
Il PSR, infatti, ha dovuto rispondere anche all’esigenza di
‘allineare’ i modelli organizzativi delle aziende sanitarie locali e
ospedaliere siciliane alle indicazioni del DLgs 229/99 (Riforma Ter), tenendo
conto dell’assetto istituzionale del servizio sanitario regionale, con
normative spesso particolari, e con le esigenza di approntare comunque dei
livelli essenziali e uniformi di assistenza.
Queste in sintesi i nuovi assetti organizzativi previsti:
ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DELL’A.S.L.
La
gestione dell’A.U.S.L è caratterizzata dalla presenza al suo interno di un
forte centro decisionale, il Direttore Generale, che nomina il Direttore
Sanitario e il Direttore Amministrativo (nonché tutti i Responsabili di
Dipartimento, di Distretto, di Servizio, di Unità Operative). Per il governo
delle attività egli si avvale di un Collegio di Direzione e del Consiglio dei
Sanitari per gli aspetti tecnico-sanitari. In
staff al Direttore Generale sono posti: 1)
la struttura per l’implementazione del “Sistema Qualità
Aziendale”; 2) l’U.O.
della formazione permanente e l’aggiornamento del personale; 3)
l’U.O. del sistema informativo e statistico; 4)
l’U.O. programmazione e controllo di gestione; 5)
l’Ufficio relazioni con il pubblico; 6)
il Servizio di prevenzione e protezione. In forza della L.R. n. 25/96 è
posto alle dirette dipendenze del D.G. anche il Servizio
autonomo di psicologia,
interdistrettuale, con compiti di programmazione, indirizzo, promozione e
valutazione di tutte le attività psicologiche dell’Azienda, ferma restando
l’integrazione funzionale degli psicologi nelle U.O. di appartenenza comprese
quelle distrettuali di psicologia.
I
DIPARTIMENTI - Il
Dipartimento viene definito come l’insieme di U.O., Servizi e altre strutture
organizzative, che mantengono la loro autonomia e responsabilità, ma nel
contempo stabiliscono delle interdipendenze per il raggiungimento di obiettivi
comuni, condividendo codici concordati e consensuali,
interdisciplinarietà, risorse … Si distinguono in dipartimenti
strutturali (con autorità sovraordinata rispetto alle UU.OO.) e dipartimenti
funzionali (con obiettivi di ottimizzazione delle procedure e con funzione di
“coinvolgimento orizzontale” delle UU.OO.). Ogni Dipartimento si articola in
strutture semplici e complesse; programma e gestisce le risorse assegnate. Al
Direttore di Dipartimento sarà affiancato un Comitato, la cui composizione e
funzione saranno definiti da un successivo atto dell’Assessore regionale.
Dipartimenti previsti: Salute Mentale, Prevenzione, Cure Primarie, Dipendenze
patologiche, Materno-infantile, Farmaco, Riabilitazione.
I
DISTRETTI –
E’ nel Distretto che di fatto vengono assicurati i servizi di assistenza
primaria sanitaria e integrazione socio-sanitaria. In particolare:
l’assistenza specialistica ambulatoriale; prevenzione e cura delle
tossicodipendenze; attività consultoriali per la tutela della salute
dell’infanzia, della donna e della famiglia; i servizi rivolti a disabili o
anziani; l’assistenza domiciliare integrata; i servizi per le patologie da
HIV; le attività per le patologie in fase terminale; le attività legate alle
patologie correlate all’immigrazione; i servizi di medicina legale, fiscale e
necroscopica; le attività per l’educazione alla salute; le attività di
assistenza per i portatori di handicap (Ufficio H), le articolazioni
distrettuali dei Dipartimenti istituiti e le Unità distrettuali di psicologia.
La responsabilità é affidata al Direttore di distretto, che si avvale di un
Ufficio di coordinamento (formato da rappresentanti delle figure professionali
operanti nei servizi distrettuali).
I
PRESIDI OSPEDALIERI – Sono
gli ‘ospedali territoriali” che erogano prestazioni diagnostico-terapeutiche
in regime di ricovero o di day-hospital con autonomia tecnico-gestionale ed
economico finanziaria. Comprendono al proprio interno U.O. complesse e semplici.
Anche all’interno dei Presidi Ospedalieri si tenterà di costituire dei
Dipartimenti per funzioni omogenee. Non essendo ancora definito il piano di
ristrutturazione della Rete ospedaliera regionale, anche il piano della Rete per
l’emergenza e il servizio “118” sono in fase di ulteriori aggiustamenti
organizzativi, anche se a riguardo il PSR indica delle direttive.
FORMAZIONE
PERMANENTE ED AGGIORNAMENTO – Si
ribadisce l’importanza di una formazione continua del personale per
migliorarne le competenze cliniche e manageriali e rendere efficienti le risorse
umane. Vengono indicate delle aree per l’aggiornamento. Ogni AUSL deve
approntare un piano annuale di formazione e rendicontare analiticamente. Viene
ricordato inoltre il ruolo centrale del CEFPAS di Caltanissetta come centro
privilegiato delle attività formative regionali.
SISTEMA
QUALITA’ – Lo
slogan è l’adozione di logiche di Qualità Totale: obiettivo che si può
raggiungere solo se si attuano delle politiche reali di miglioramento continuo
dei servizi e del livello di prestazioni, esaltando la centralità dell’utente
e la sua titolarità a partecipare alle attività sanitarie. Naturalmente si
segnala la necessità di un sistema di Valutazione adeguato.
RISORSE
– Sommando tutte le voci, la
quota attribuita alla Regione Sicilia è di Mld
9.717 per il 2000; 10.008 per il 2001; 10.309 per il 2002. Tali somme
saranno destinate ai tre livelli di assistenza con le seguenti percentuali: 5 %
all’Assistenza sanitaria
collettiva in ambienti di vita e di
lavoro; 44 % all’Assistenza
CONTROLLO
DELLA SPESA SANITARIA –
Dall’analisi dei due sistemi di finanziamento fin’ora utilizzati (quota
capitarla per le attività extraospedaliere, DRG o altre tariffe per quella
ospedaliera) emerge la necessità di introdurre sistematicamente la metodica del
budget, di avviare la contabilità economico-patrimoniale, di attivare la
contabilità per ‘centri di costo’, di creare un osservatorio dei prezzi e
delle tecnologie. Gli aspetti contabili hanno naturalmente significato se c’è
a monte una seria programmazione e pianificazione economica delle aziende con
proiezioni almeno triennali.
Il PSR si chiude con l’impegno di integrare entro 180 giorni dall’emanazione la legislazione regionale vigente con i disegni di legge necessari.
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·
Se va
riconosciuto a questo Governo di centro-sinistra il merito di aver portato in
porto il PSR, il primo dopo più di quindici anni, va anche detto che non c’è
stato alcun dibattito 'politico' né in Assemblea né fuori. Le questioni
sanitarie più importanti (rete ospedaliera, rete dell'emergenza, dipartimenti
di salute mentale...) sono state affrontate "scorporandole" di volta
in volta dall'insieme. Risultato: la Sanità in Sicilia appare fortemente
disomogenea non solo da ASL ad ASL, ma spesso anche all'interno dello stesso
territorio aziendale. Il PIano dovrebbe "razionalizzare" le difformità,
assicurando uniformi livelli di assistenza attraverso una politica distrettuale.
Ma con 62 Distretti, 9 ASL provinciali e 17 Aziende Ospedaliere tutto ciò sarà
possibile?
·
L'esperienza
dei SETTORI Sanitari e Amministrativi (ex Legge 30/93) ha prodotto una
diffusa "conflittualità" fra sanitari appartenenti alle diverse aree,
che dovrebbe poter essere superata dalla riscoperta 'centralità' del Distretto
e dall'organizzazione dipartimentale delle varie unità operative. Il PIano non
offre elementi chiari per favorire questi processi di integrazione: si avverte
'in giro la tendenza a intendere i Dipartimenti (funzionali o strutturali che
siano) come delle 'aggregazioni di categoria", con scarsa propensione a
riconoscere l'interdipendenza, gli obiettivi comuni, l'interdisciplinarietà,
l'accorpamento secondo criteri di efficienza e di efficacia comuni, la
condivisione di risorse finalizzate... C'è la tendenza a intendere i
Dipartimenti come delle strutture a verticalizzazione gerarchica con forti
attribuzioni organizzative al Direttore del Dipartimento. Del Comitato di
Dipartimento (che dovrebbe favorire la partecipazione degli altri dirigenti e
delle altre professionalità) solo un accenno e un rimando ad un successivo atto
dell'Assessore regionale.
·
Un disegno
notevole di programmazione è quello proposto per l'area materno-infantile, con
la previsione del Dipartimento
materno-infantile, all'interno del quale andrebbero integrate
organizzativamente tutte le Unità operative ospedaliere e le Unità Operative
territoriali (Consultori familiari, in primo luogo) coinvolte nella salvaguardia
della salute delle donne in età fertile e dei soggetti in età evolutiva. Viene
ribadita la necessità di individuare uno "spazio" adolescenti
appositamente dedicato e di potenziare l'assistenza ai minori sottoposti ai
maltrattamenti e ad abuso.
·
I Dipartimenti
di Salute Mentale seguono in parte le indicazioni del Progetto Obiettivo
Nazionale. Se ne prevedono uno per ogni provincia ad eccezione di Palermo,
Messina e Catania, che ne attiveranno almeno due in considerazione della vasta
estensione territoriale. Ogni dipartimento sarà articolato in "sottounità"
con proiezioni distrettuale o interdistrettale. Il personale previsto è
composto da medici psichiatri, psicologi, infermieri, terapisti occupazionali,
della riabilitazione psichiatrica e psicosociale, sociologi, pedagogisti,
assistentisociali, ausiliari, operatori tecnici di assistenza e personale
amministrativo, in ragione di almeno
un operatore ogni 1500 abitanti.
·
Per quanto
riguarda la Tutela della salute degli Anziani viene previsto un sistema
di assistenza territoriale "a rete" in grado di collegare
funzionalmente l'Unità Valutativa Geriatrica, l'Assistenza Domiciliare
Integrata, eventuali Centri Diurni Integrati e i servizi di assistenza degli
Enti Locali. Di intervento psicologico se ne parla esplicitamente in più punti,
ma non viene prevista esplicitamente la modalità di "assunzione"
degli psicologi. Su questo punto come per le RSA occorrerà un'azione
propositiva costante che sensibilizzi contemporaneamente sia l'ASL che l'Ente
Locale proponendo eventualmente procedure di convenzione.
· Analogo discorso vale per il settore della Riabilitazione: il Piano prevede un'organizzazione di tipo Dipartimentale, a partire da un modello teorico che vorrebbe superare la distinzione tra "riabilitazione medica" e "riabilitazione sociale". Nell'esplicitazione delle Unità Operative e delle modalità concrete di azione, si afferma con chiarezza che il Dipartimento deve creare un raccordo operativo fra le varie componenti territoriali ed ospedaliere, con l'adozione condivisa di regole di comportamento assistenziale, didattico, di ricerca, di educazione e informazione sanitaria. La componente territoriale è rappresentata da Unità Operative di medicina fisica e riabilitazione distrettuali (comprensive di RSA), quella ospedaliera da UU.OO. di medicina fisica e riabilitazione, di alta specialità (unità spinali, unità gravi cerebrolesioni), di disabilità gravi in età evolutiva, di riabilitazione delle turbe neuropsicologiche, di lungodegenza riabilitative. A promuovere l'azione concertata del Dipartimento dovrebbe esserci un Gruppo multidisciplinare distrettuale per l'handicap. A completamento e integrazione dovrebbero essere potenziata la rete territoriale di strutture quali i centri occupazionali socioriabilitativi, i centri diurni, i centri residenziali e ambulatoriali, i centri per gravi... Un'architettura che - trattandosi di un PIano Sanitario Regionale - richiederebbe l'individuazione di precise risorse economiche e professionali e la scelta di tempi per la realizzazione: parte questa del tutto carente non solo in questa parte del Piano ma nell'impianto complessivo.
Gli
psicologi nel
PSR
Di interventi psicologici e di
psicologi nel Piano se ne parla in più parti (consultori, tutela della
salute mentale, assistenza domiciliare, ospedali, prevenzione,
tossicodipendenze, educazione alla salute…) con il riconoscimento e
l’attribuzione al Servizio di Psicologia - autonomo, interdistrettuale
e alle dirette dipendenze della Direzione Generale – dei compiti di programmazione,
indirizzo, promozione e valutazione di tutte le attività
psicologiche dell'Azienda, attività che vengono svolte ed erogate dagli psicologi
all’interno delle Unità Operative di appartenenza. Tali UU.OO sono sia quelle
afferenti ai vari Dipartimenti, sia quelle presenti o attivabili nel Distretto
come Unità operative di psicologia. Questa duplice modalità
organizzativa dovrebbe permettere una maggiore flessibilità nella progettazione
degli interventi psicologici rispetto agli obiettivi sanitari che il Piano
individua e impone. Retriva
è invece la posizione del PSR sulla dirigenza. In contrasto con
la normativa nazionale e con il Dlgs 229/99 il PSR esclude di fatto lo
psicologo dalla possibilità di dirigere Distretti,
Dipartimenti e Unità Operative quali i SerT , prerogativa riservata solo
ai medici. Su questo punto l’AUPI – insieme ad altre sigle sindacali
della dirigenza – ha presentato formale ricorso al TAR.