Vincenzo Cordiano
 
 
 
 
 
 
 

Guida alla Chemioterapia

 
 
 
 

Introduzione alla chemioterapia ad uso dei pazienti

 
 
 
 
 
 
 

1. Premessa

    In questa guida voi ed i vostri familiari potrete trovare consigli utili per affrontare al meglio, anche sul piano psicologico, il periodo della chemioterapia.
    Avere la massima attenzione per il proprio stato di salute durante questa fase del trattamento del tumore può infatti aiutarvi a fronteggiare al meglio gli effetti collaterali, e a comprendere cosa avviene nel vostro organismo in seguito all'introduzione dei farmaci.

 Ricordatevi comunque che questa è solo una guida e non va assolutamente intesa come fonte sostitutiva delle informazioni che possono esservi fornite, con maggiore cognizione, dal personale sanitario  che conosce in ogni dettaglio la vostra situazione clinica.

Leggere questa guida può essere utile se ritenete di voler conoscere meglio il funzionamento della chemioterapia e se volete prepararvi a discutere ogni dettaglio della stessa con i medici e gli infermieri che vi hanno in cura. Non esitate a porre loro qualsiasi domanda e a riferire ogni disturbo insolito eventualmente comparso durante la terapia. Saranno ben contenti di soddisfare le vostre richieste, anche perché questo può significare un migliore esito del trattamento e la prevenzione di spiacevoli effetti collaterali.
I termini tecnici vengono spiegati in modo succinto nel Glossario.  In questa guida essi sono in corsivo e sottolineati. Se volete approfondire basta cliccare sula parola e potrete passare direttamente al glossario. Per ritornare alla guida premere sull'icona indietro del menu del vostro browser.
Le notizie fornite in questa guida si riferiscono innanzitutto alla chemioterapia delle neoplasie ematologiche, di cui l'autore ha maggiore esperienza. I principi generali son comunque validi per tutte le neoplasie.
 
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2. Introduzione al cancro

    Ogni giorno miliardi di cellule nascono e muoiono nel nostro organismo. Il processo di sostituzione delle cellule invecchiate si svolge, in condizioni normali, in modo ordinato, affinché il numero delle cellule morte sia sostituito da un numero uguale di cellule giovani e la composizione del nostro corpo rimanga costante.
Per quanto riguarda le cellule del sangue, il processo di rinnovamento si svolge nel midollo emopoietico, dove a partire da cellule staminali (dette anche precursori o progenitori), immature e non funzionanti, si arriva alle cellule mature (globuli bianchi, globuli rossi e piastrine) funzionanti che poi passano nel sangue periferico. Qui esse rimangono per un periodo di tempo variabile da pochi giorni (globuli bianchi e piastrine) a circa 120 giorni per i globuli rossi.
Le cellule staminali nel midollo sono pochissime, meno dell'1% del totale, e per poter dare origine al numero enorme di cellule circolanti nel sangue periferico (se pensate che di soli globuli rossi ce ne sono circa 4-5 milioni per milionesimo di litro, e un uomo adulto ha circa 5 litri di sangue) vanno incontro ad un contemporaneo processo di moltiplicazione (detto anche proliferazione) e maturazione (o differenziazione), che si svolge in diverse tappe, in ognuna delle quali avviene il raddoppio del numero delle cellule, cioè da una cellula "madre" originano due cellule "figlie" che sono leggermente più mature (più differenziate) rispetto alla tappa precedente.
Questi complicati processi, regolati da meccanismi non ancora ben conosciuti, sono possibili grazie al fatto che tutta l'informazione necessaria per il loro svolgimento è racchiusa dentro la cellula stessa, e precisamente nel DNA.
Le cellule staminali normalmente sono a riposo ed iniziano la divisione stimolate da varie citochine. La divisione cellulare (o ciclo cellulare) avviene anch'essa in diverse fasi: dalla fase G0 (o di riposo) si passa alla fase G1 detta anche fase pre S , perché precede la fase S durante la quale avviene la sintesi di nuovo DNA; si passa quindi alla fase G2 e quindi alla fase M (mitosi) durante la quale avviene la separazione vera e propria delle due cellule, ognuna delle quali avrà la stessa composizione (anche in DNA) della cellula madre da cui originano.
Abbiamo già detto che questi sono processi delicati e complicati, e come tali soggetti ad errori spontanei o indotti da un ambiente "ostile", che possono rompere l'equilibrio. Se questi errori si verificano durante la fase della sintesi del DNA può essere alterata l'informazione genetica necessaria per il corretto funzionamento della cellula. Esistono a dire il vero dei meccanismi di riparazione del DNA e di eliminazione delle cellule difettose, di solito molto efficaci.
Poiché anche il funzionamento di questi meccanismi di riparazione dipende dall'informazione genetica contenuta nel DNA, risulta evidente che qualsiasi loro anomalia può avere come conseguenza la nascita e persistenza di cellule anomale. Queste possono acquisire la capacità di svincolarsi dai normali meccanismi di controllo che regolano la moltiplicazione e maturazione delle cellule e, a differenza della cellule normali che vanno incontro a morte programmata (o apoptosi) una volta terminata la durata fisiologica della loro vita possono persistere indefinitamente, continuando a moltiplicarsi. Una cellula divenuta "immortale" è una cellula cancerosa a tutti gli effetti, ma può non dare alcun segno di sé perché quasi sempre viene eliminata da un sistema immunitario efficiente. Solo anche quando quest'ultima barriera viene superata le cellule si accumulano nell'organismo e danno origine al tumore.
Negli ultimi anni numerosi fondamentali progressi sono stati compiuti nella comprensione dell'origine del cancro, e questo lascia ben sperare che in futuro si rendano disponibili farmaci più efficaci e meno tossici di quelli attualmente a nostra disposizione.
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3. Capire la chemioterapia

 

3.1. Cos'è la chemioterapia?

È l'uso dei farmaci per la cura dei tumori. Numerosi sono i farmaci oggi disponibili, cosicché la terapia farmacologica del cancro si è evoluta dalla semplice cura palliativa dei primi anni del secolo, alla cura con intento curativo in molte delle più di 100 neoplasie oggi conosciute. La chemioterapia viene utilizzata soprattutto nel trattamento dei tumori diffusi o metastatici, quali sono spesso quelli che originano dalle cellule del midollo emopoietico, mentre nella cura dei tumori localizzati, specie di altri organi, la chirurgia e/o la radioterapia sono altre forme di terapia antineoplastica. Anche nei tumori localizzati, la chemioterapia viene però spesso utilizzata prima della chirurgia e/o della radioterapia (per esempio per ridurre le dimensioni di grosse masse tumorali in modo da facilitare l'intervento chirurgico o ridurre l'estensione delle aree da sottoporre ad irradiazione), o dopo per eliminare eventuali metastasi microscopiche non visibili con le metodiche diagnostiche anche più avanzate. Altre forme di terapia antitumorale sono l'ormonale (raramente utilizzata nelle neoplasie del sangue, se si escludono i cortisonici) e l'immunoterapia.

3.2. Quali sono gli obiettivi della chemioterapia?

Dipende dalla situazione clinica che può essere molto variabile da individuo ad individuo, anche in caso di tumore dello stesso tipo e stadio. È per questo motivo che, prima di decidere se è indicato il trattamento, vengono prescritte numerose indagini per stabilire la diffusione del tumore nell'organismo e per valutare lo stato di salute generale. Una volta compiuti tutti gli accertamenti, il vostro medico può decidere di somministrare la chemioterapia:

3.3. È sempre necessaria la chemioterapia?

No. Espletate tutte le indagini, il vostro medico può decidere che non è indicata la chemioterapia per diversi motivi. Per esempio, nella leucemia linfatica cronica, nel mieloma multiplo e nei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità, tumori che crescono molto lentamente e possono restare stabili anche per molti anni, spesso si preferisce attendere una progressione della malattia (che può anche non avvenire) invece di cominciare subito la terapia. In questo modo si evitano gli effetti collaterali dei farmaci in individui che possono avere un'ottima qualità di vita e convivere senza grossi problemi con la loro malattia.
 

3.4. Come agisce la chemioterapia?

La chemioterapia interferisce con la proliferazione delle cellule neoplastiche e, purtroppo, anche di quelle normali. Abbiamo oggi a disposizione numerosi tipi di farmaci, ognuno dei quali agisce in una determinata fase del ciclo cellulare. Poiché spesso le cellule tumorali dimostrano una resistenza ad un tipo di farmaco ed alcuni farmaci agiscono meglio in associazione con altri farmaci che non da soli, in genere è opportuno somministrare farmaci appartenenti a classi differenti (terapia di combinazione) per aumentare le probabilità di eliminare  cellule eventualmente resistenti.
La maggioranza dei farmaci funziona meglio se le cellule sono in fase di proliferazione attiva, cioè se hanno un ciclo cellulare breve che permette l'ingresso di una maggiore quantità di farmaco nelle cellule neoplastiche. Questo è particolarmente vero per le neoplasie che sono caratterizzate da una elevata frazione di crescita, come alcune leucemie acute ed i linfomi ad alto grado di malignità, le cui cellule, per lo stesso fatto di dividersi rapidamente, sono più sensibili ai farmaci.
La situazione è differente nella leucemia linfatica cronica o nei linfomi non Hodgkin a basso grado di malignità.
In questo tipo di tumori viene ad essere alterato soprattutto il meccanismo dell'apoptosi.
Le cellule non si dividono cioè più rapidamente del normale. Al contrario hanno un ciclo cellulare molto lungo, passano cioè gran parte della loro vita nella fase G0 , a causa del cattivo funzionamento di quei meccanismi che provocano la morte programmata (in altre parole l'autodistruzione) delle cellule normali giunte alla fine della loro normale durata di vita. Questo comporta da un lato il lento accumularsi delle cellule nell'organismo, con la relativa povertà di sintomi, e dall'altro la resistenza ai farmaci comunemente utilizzati.
Anche in questo secondo tipo di tumori, tuttavia, si sono resi disponibili recentemente farmaci molto efficaci che sono in grado di ripristinare in qualche modo il meccanismo dell'apoptosi ed hanno consentito di ottenere risultati lusinghieri per quanto riguarda la loro terapia.
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3.5. Come viene somministrata la chemioterapia?

Può essere somministrata per os, cioè per bocca (se le proprietà farmacologiche del farmaco consentono un adeguato assorbimento attraverso l'intestino) o per iniezione. Questa può essere per via endovenosa, intramuscolare, sottocutanea, intratecale (direttamente nel sistema nervoso centrale), intraarteriosa (all'interno di una arteria), intracavitaria (cioè all'interno del peritoneo o della pleura), perilesionale, (cioè direttamente nel tumore, nel caso di lesioni cutanee). L'iniezione può avvenire mediante il semplice inserimento di un ago in una vena; si può usare anche un'agocannula, un ago particolare che può essere lasciato inserito per qualche giorno. In caso d'iniezione prolungata per molte ore (cosiddetta infusione continua) si preferisce inserire un catetere in una grossa vena, procedura che garantisce maggiore sicurezza,  consentendo di somministrare grandi quantità di liquidi, con minor rischio di rottura della vena e quindi di fuoriuscita del farmaco e conseguente  danno ai tessuti circostanti. I cateteri di questo tipo vengono spesso chiamati CVC, cioè Cateteri Venosi Centrali.
 

3.6. Come si valuta l'effetto della chemioterapia?

Durante il periodo della chemioterapia, ma soprattutto alla fine della stessa, vengono eseguite indagini di laboratorio, radiografiche (Radiografie del torace, ecografie, RMN, TAC, ecc.) ed eventualmente biopsie per valutare l'eventuale persistenza del tumore. L'obiettivo desiderabile è la remissione completa.
Spesso nei casi diversi dalla remissione completa, verrà proposto una chemioterapia alternativa (cosiddetta terapia di "salvataggio") e/o altre terapie (radioterapia, terapia biologica) con la speranza di ottenere una remissione completa.
Anche in caso d'ottenimento della remissione completa, tuttavia, è spesso consigliabile proseguire, per un periodo variabile da malattia a malattia, con la chemioterapia, in modo da aumentare la probabilità di eliminare eventuali focolai tumorali microscopici non visibili con le più raffinate metodiche diagnostiche.
La comparsa degli effetti collaterali dei farmaci non è un buon mezzo per valutare l'efficacia della chemioterapia, poiché essi variano molto da persona a persona e possono anche essere completamente assenti in caso d'ottima risposta del tumore alla terapia.
 

3.7. Per quanto tempo bisogna assumere la chemioterapia?

Dipende da molti fattori, soprattutto il tipo di malattia, la sua diffusione nell'organismo (stadio) e dalla sensibilità al trattamento. La chemioterapia viene solitamente somministrata a "cicli", cioè ad intervalli d'alcune settimane (in genere tre o quattro, ma è molto variabile secondo il protocollo scelto) fra un ciclo e l'altro. La somministrazione vera e propria avviene solitamente nei primi giorni del ciclo; i giorni che vanno dalla fine dell'assunzione dei farmaci fino all'inizio della somministrazione successiva sono necessari per permettere all'organismo di riformare le cellule normali distrutte dalla chemioterapia precedente, e permettergli quindi di sopportare meglio gli eventuali effetti collaterali dei farmaci. Ogni protocollo prevede un periodo di "riposo" variabile, secondo il tipo di farmaco, la dose, la via di somministrazione ecc..
 
 

4. Classificazione dei farmaci antineoplastici

Le classi principali in cui vengono suddivisi i chemioterapici sono:

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5. Effetti collaterali dei farmaci

5.1. Perché compaiono gli effetti collaterali della chemioterapia?

Abbiamo già ricordato che i farmaci antineoplastici, per agire, devono penetrare all'interno di cellule che si dividono rapidamente. Ma oltre alle cellule neoplastiche, vi sono anche le cellule d'altri organi sani che si dividono rapidamente, soprattutto quelle del midollo emopoietico, dei follicoli piliferi, della mucosa dell'apparato gastro-intestinale, dei testicoli e delle ovaie. Questo spiega perché la nausea ed il vomito, la diarrea, l'alopecia, e la depressione del midollo sono effetti collaterali possibili e frequenti. Va sempre ricordato che la probabilità della comparsa degli effetti collaterali dipende da molti fattori: il tipo di farmaco, la dose, la via e la durata di somministrazione, le condizioni individuali che possono essere molto diverse da soggetto a soggetto. Questo spiega perché la comparsa degli effetti collaterali, la loro durata e gravità sono molto variabili e non necessariamente debilitanti. Molte persone sopportano benissimo la chemioterapia e non presentano alcun effetto collaterale; in altre essi sono d'entità minima.
Discutete liberamente con i medici e gli infermieri della probabilità di comparsa degli effetti collaterali, della loro durata, dei sintomi con cui si manifestano, dei mezzi per prevenirli o attenuarli e dei casi in cui bisogna rivolgersi rapidamente alla loro attenzione.
 

5.2. Quanto durano gli effetti collaterali?

La loro durata è molto variabile. Infatti, le cellule normali cominciano a riformarsi già pochi giorni dopo la fine della chemioterapia, consentendo all'organismo di riprendersi
Ricordate sempre che gli effetti collaterali sono in genere transitori e che per la maggior parte di essi esistono dei farmaci ed altre metodiche per prevenirli o curarli. È anche per questo che spesso verrete sottoposti a visita e/o indagini di laboratorio nei giorni successivi alla fine della chemioterapia in ogni ciclo, per controllare l'entità degli effetti collaterali (per esempio sulle cellule del sangue periferico) e poter prendere gli opportuni provvedimenti.
Per informazioni più dettagliate sui principali effetti collaterali della chemioterapia vedere le pagine:
Alopecia, Diarrea, Nausea e vomito, Leucopenia, Anemia, Piastrinopenia, Effetti tardivi della chemioterapia
L'importanza degli effetti collaterali va sempre confrontata con il beneficio della terapia e dei rischi cui si va incontro in caso di rinuncia al trattamento.
Questo è particolarmente vero in caso dei possibili effetti collaterali permanenti e tardivi che possono comparire anche a distanza di tempo. Alcuni farmaci, specie se devono essere usati a dosi elevate e per lungo tempo, possono provocare danni permanenti al cuore, ai polmoni, ai reni, alle gonadi, o secondi tumori che compaiono a distanza anche di molti anni. Anche questi effetti collaterali, come quelli transitori e a breve termine, sono molto variabili e compaiono solo in una piccola percentuale di soggetti. È anche vero che molti progressi sono stati compiuti nella conoscenza dei farmaci , nel modo di utilizzarli, che esistono nuovi farmaci e metodiche che permettono un'azione più selettiva contro le cellule tumorali con risparmio di quelle sane.
Alcune persone possono essere scoraggiarsi dalla comparsa di effetti collaterali spiacevoli, dal tipo e durata di trattamento. In questo caso è necessario informare il medico, che valuterà la possibilità di una modificazione al piano di trattamento, potrà indicarvi il modo migliore per affrontare questo difficile momento, eventualmente ricorrendo al supporto di uno psicologo.
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6. Comportamento generale durante la chemioterapia

 

6.1. Dieta

È importante che durante il periodo della chemioterapia la dieta sia il più possibile varia e contenga un numero sufficiente di calorie per evitare di perdere peso. I soggetti ben nutriti possono avere meno conseguenze psicologiche e sopportano meglio alcuni effetti collaterali e complicanze, come le infezioni. Fatevi quindi prescrivere una dieta bilanciata che contenga tutti i nutrienti necessari oppure cercate di variare il più possibile la dieta in modo che durante la settimana siano sempre assunti quantità sufficienti di pane ed altri farinacei, carne, pesce, frutta, verdura, formaggi uova. Spesso vi verrà prescritto di bere adeguate quantità di liquidi per facilitare l'eliminazione con le urine dei farmaci o dell'acido urico che si forma dalla distruzione delle cellule, o prevenire alcuni effetti collaterali di certi farmaci su reni e vescica.
È tuttavia probabile che possiate diminuire una diminuzione dell'appetito, ad esempio per la nausea e/o vomito nei giorni della chemioterapia , o per la comparsa di stomatite o diarrea.
In caso di persistenza dei sintomi, rivolgetevi al vostro medico.
Se non controindicato dal medico potrete bere modiche quantità di bevande alcoliche, che possono anche aiutare a sentirvi un po' meglio psicologicamente e ad aumentare l'appetito. L'alcol può però interferire con l'azione di certi farmaci, per cui è sempre meglio chiedere il parere del medico.
 

6.2. Si possono assumere altri farmaci assieme alla chemioterapia?

Si, in generale. Tuttavia è sempre raccomandabile che siano avvisati i medici, affinché si possano valutare le possibili interazioni con i chemioterapici. È necessario segnalare anche i cosiddetti farmaci da banco, come analgesici, lassativi e vitamine ed i motivi per i quali essi vengono assunti.

6.3. La chemioterapia interferisce con l'attività lavorativa?

Molte persone sono in grado di continuare a svolgere le proprie attività ed i propri hobbies normalmente. La chemioterapia può essere, infatti, programmata in modo tale da provocare meno interferenze possibili, attenuando l'impatto psicologico della malattia e del suo trattamento. Discutete anche con il vostro datore delle vostre nuove necessità, tenendo presente che il periodo della chemioterapia è limitato in genere a pochi giorni per qualche mese.
 

6.4. Si possono avere rapporti sessuali durante la chemioterapia?

Si. È tuttavia consigliabile usare metodi contraccettivi di coppia efficaci per la prevenzione delle nascite, a causa dei possibili danni sulle gonadi. A volte è consigliabile proseguire con l'uso di tali metodi anche per qualche tempo dopo la fine della terapia. Discutete francamente anche di questo aspetto con il medico.
Le conseguenze della chemioterapia sulla sessualità sono molto variabili. Alcune persone presentano un aumento del desiderio sessuale verso il partner, effetto della maggiore intimità che si stabilisce in momenti difficili della coppia; altre possono avvertire delle variazioni, come conseguenza del diminuito stato di benessere, delle modificazioni dell'aspetto fisico, dello stress psicologico, di eventuali problemi con il lavoro ecc.. In caso di problemi non esitate ad affrontare il problema, oltre che con il vostro medico, anche con altre figure professionali, come psichiatri, psicologi, terapisti del sesso, sacerdoti di fiducia.
Molto utile può essere il ricorso a gruppi di discussione e di supporto, associazioni di volontariato (molte delle quali presenti anche su Internet), in cui potrete trovare altre persone con i vostri stessi problemi.
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6.5. Come parlare al vostro medico della chemioterapia?

L'attitudine del soggetto nei confronti della terapia e dei risultati attesi è di importanza fondamentale durante tutta la durata della vostra battaglia contro il cancro. Alcune persone desiderano essere informate completamente su ogni aspetto della malattia e del suo trattamento, altre si accontentano di informazioni generiche. Durante i colloqui che avrete con il medico e gli infermieri non esitate a porre qualsiasi domanda riteniate necessaria e a farvi spiegare meglio eventuali termini tecnici.
Se desiderate essere informati compiutamente,  una possibile lista di domande che potete porre ai medici ed agli infermieri potrebbe essere questa:

 
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