LA MENINGITE E I VACCINI

Se non avete voglia o tempo di leggere tutto l'articolo, almeno andate alle conclusioni per poter capire se vale la pena o meno vaccinare contro le principali forme di meningite.

La meningite consiste nell'infiammazione delle membrane che rivestono il cervello.
può avere cause fisiche come il calore (insolazione), virali (meningiti non purulente) o batteriche (meningiti purulente). Queste ultime sono le più gravi , hanno una mortalità di circa il 12-13% e lasciano molto spesso residuati neurologici importanti.
In Italia i casi di meningite batterica notificati ogni anno sono andati progressivamente aumentando dal 1994 al 1999.
Negli anni dal 1994 ad oggi, il patogeno più frequentemente identificato tra i casi di meningite con eziologia accertata, è stato Streptococcus pneumoniae (indicato come pneumococco) (33%), seguito da Neisseria meningitidis (indicato anche come meningococco) (30%) e da Haemophilus influenzae (14%). vedi tabelle

La meningite da pneumococco ha un'elevata letalità (nella casistica italiana del 2001 è stata del 12%) (vedi) specialmente se associata a batteriemia. L'esordio è brusco con febbre alta e letargia. Esistono numerosi tipi di pneumococco, differenti in base alla composizione della capsula polisaccaridica che li riveste. La maggior parte dei casi di malattia è dovuta ad uno dei 23 tipi capsulari più comuni. Questa variabilità è alla base della difficoltà di messa a punto ed utilizzazione di vaccini efficienti. Inoltre, il polisaccaride della capsula ha un potere scarsamente immunogenico per i bambini sotto i due anni di età. Il vaccino pneumococcico per gli adulti contiene 23 polisaccaridi capsulari (pneumo23). Il vaccino per i bambini contiene solo sette polisaccaridi capsulati coniugati ad una proteina che ne aumenta il potere immunogeno ed è disponibile per i bambini sotto i due - tre anni di età (prevenar).
Non viene richiesta la profilassi antibiotica dei contatti di un caso di meningite da pneumococco.

L'incidenza della meningite da meningococco riportata in Italia è bassa rispetto al resto dell'Europa (3-6 casi ogni 1.000.000 abitanti rispetto alla media europea di 14,5 casi ogni 1.000.000 abitanti). Nel 2001 sono stati segnalati 194 casi. Una quota sempre crescente dei meningococchi identificati (69%) in Italia negli ultimi anni è risultata appartenere al sierogruppo B. Il gruppo C è stato identificato nel 24% dei pazienti e il gruppo A nel 2% segnalati . E' stata osservata una forte stagionalità della meningite meningococcica con picchi in inverno, soprattutto in seguito alle epidemie stagionali di influenza. Il 30% dei casi aveva età fino a cinque anni al momento della diagnosi. La distribuzione per età dei pazienti segnalati indica una concentrazione di casi tra i bambini e tra i giovani adulti, in particolare, tra questi ultimi, nella fascia di età tra i 15 ed i 19 anni   (vedi) . Il 50% di tutti i casi aveva un'età inferiore ai 17 anni. Condizioni di sovraffollamento in ambienti chiusi facilitano la trasmissione dell'infezione che avviene per via aerea. Per questo motivo tutte le reclute al servizio di leva in Italia vengono vaccinate con un vaccino efficace contro i meningococchi di tipo A, C, Y, W135 (mencevax). Questo vaccino tuttavia non è protettivo per i bambini sotto i due anni di età. E stato recentemente introdotto in commercio, un vaccino coniugato per la meningite da meningococco di gruppo C (menjugate) che invece è altamente immunogenico anche nell'infanzia e che in alcuni paesi europei con una significativa presenza di questo sierogruppo è stato utilizzato in campagne di prevenzione per le classi di età a rischio ed in particolare i bambini tra i 0 e 4 anni. In Italia la circolazione del sierogruppo C in questa classe di età è limitata rispetto al sierogruppo B ( 15 casi contro 96 nel triennio 1999-2001) e dunque il suo utilizzo nel nostro paese per eventuali campagne di prevenzione della malattia in questa classe di età non sembra al momento giustificato. Invece non è ancora disponibile un vaccino efficace contro le infezioni da tipo B, che nel nostro Paese sono la maggioranza. In genere esiste una consistente proporzione di soggetti nella popolazione generale che hanno il batterio nel nasofaringe. In confronto ai portatori sani, il numero di casi di malattia è molto piccolo, anche se non sono completamente noti i fattori che scatenano la malattia conclamata. La prevenzione nei soggetti entrati in contatto con l'ammalato, viene effettuata con somministrazione di antibiotici specifici (rifampicina) , entro le 24 ore dall'esposizione. Il numero di casi secondari nella casistica italiana è molto piccolo (meno del 2% di tutti i casi). Il quadro clinico di esordio è febbre molto elevata ad inizio brusco, cefalea, nausea, vomito, rigidità nucale. Spesso compare un esantema con macchie rosa. La letalità della meningite meningococcica tra i casi segnalati in Italia è risultata del 13% (circa 24 decessi ogni anno). Il batterio è estremamente labile nell'ambiente esterno e quindi non sono richieste misure di disinfezione.

Il numero di casi di meningite da Haemophilus influenzae identificati è diminuito negli ultimi due anni  (vedi). Nel 1995 i casi da H.influenzae (118 casi) rappresentavano il 20% della casistica, mentre nel 2002 sono solo 3% (19 casi). Il tipo b è risultato responsabile del 98% dei casi identificati. Nel 2001 tre quarti dei casi (75%) aveva meno di cinque anni di età e un gran numero si concentra nei primi due anni di vita . La manifestazione clinica è sempre di febbre elevata, vomito, letargia. La letalità è stata di poco inferiore al 3%. Le meningiti da H.influenzae tipo b sono diminuite proprio grazie all'usodella vaccinazione, da somministrare in tre dosi nel primo anno di vita o in unica dose nel secondo anno. I vaccini sono divenuti largamente disponibili in Italia negli ultimi anni e sono somministrati in combinazione con le vaccinazioni già praticate a tutti i nuovi nati.

Riassumendo, la meningite non è una malattia dovuta a un unico microbo, perciò il vaccino non può essere unico.

1) Per la meningite da haemophilus influenza, esiste un ottimo vaccino verso il sierotipo b, che viene di fatti somministrato ai neonati nel primo anno di vita e che ha fatto calare dai 111 casi l'anno nel 1996 ai 19 del 2002 !

2) Diverso è il caso del meningococco: il vaccino adatto ai bambini sotto i tre anni (Menjugate) funziona solo verso il ceppo C che rappresenta il 30-40% delle meningiti da meningococco e costa circa 50 euro. Se si decide di farlo nel primo anno di vita bisogna fare tre dosi, mentre se si fa nel secondo anno di vita , è sufficiente una dose.Si è protetti tutta la vita!
Dopo i tre anni si può praticare il Mencevax acwy che costa solo 15 euro è necessita di un richiamo ogni 2 - 4 anni. Si può fare solo quando si desidera una protezione migliore ma limitata nel tempo come in caso di epidemie.
Esso amplia un pochino la protezione verso altri ceppi minori. Rimane però sempre il "buco"verso il meningococco tipo B che purtroppo in italia è ancora il più frequente.

3) Per lo pneumococco il discorso è simile: il vaccino adatto ai bambini funziona solo verso 7 ceppi di pneumococco ma protegge da circa il 60 % delle meningiti da pneumococco e da una parte delle polmoniti da esso causate e costa circa 90 euro (Prevenar). Se si decide di farlo nel primo anno di vita bisogna fare tre dosi e un richiamo a 16 mesi, se si pratica nel secondo anno, due dosi e se si fà nel terzo anno , una sola puntura.
Dopo il terzo anno si potrebbe fare lo Pneumo 23 , che protegge verso 23 ceppi di pneumococco con una copertura più ampia, ma esso da' una protezione per uno due anni e fare il richiamo presenta il rischio del fenomeno di Arthus, necrosi della parte iniettata, così non ha molto senso farlo se non, anche quì, in caso di epidemie.

Perciò, sia i vaccini adatti agli adulti che specialmente quelli adatti ai bimbi sotto i tre anni, non danno una copertura ottimale nè per il meningococco ( approssimativamente il 40% per il vaccino tipo adulto, e il 35% per quello da prima infanzia) nè per lo pneumococco (quasi 85% per il tipo adulto ma per poco tempo, e solo il 60-70% per quello da bambini.)
Ma come quantificare il rischio di prendersi una meningite? Se guardiamo le tabelle dei casi annui per tipo di meningite in Italia, vediamo che il numero totale è rimasto piuttosto stabile ad esclusione dei casi dovuti all'Haemophilus che sono drasticamente diminuiti per merito del vaccino. Per lo pneumococco circa 230 casi anno riconosciuti, per il meningococco più o meno altrettanti. Se aggiungiamo anche i 20 casi dell'Haemophilus si arriva a circa 500 casi/anno (le meningiti totali sono però in media 800 perchè vanno aggiunte quelle da altri batteri e quelle il cui agente patogeno non è stato identificato). Se rapportiamo questo numero alla popolazione italiana otteniamo una possibilità su 100.000 di contrarre una meningite per la quale esiste un vaccino (una su 40.000 se consideriamo solo i bambini da 0 a 4 anni)! Se poi consideriamo che questi vaccini coprono mediamente dal 55 al 60% delle possibili infezioni, si vede che se li pratichiamo ai nostri figli dimezziamo ampiamente tale possibilità portandola a una su 230.000 ! Personalmente trovo il risultato ottenibile, comunque buono e perciò consiglio a tutti i miei pazienti di praticare queste vaccinazioni.

Non esiste però un modo univoco di farle. Certo, l'ideale sarebbe praticarle tutte alla nascita e durante il primo anno, ma attualmente i costi sono a mio parere troppo elevati rispetto al beneficio.
Bisogna considerare le incidenze rispetto alle età dei pazienti: si vede così che per lo pneumococco si ha il 20-25% dei casi da zero a quattro anni con il picco massimo nel primo anno di vita, ma il 45-50% si manifesta invece nella piena maturità ,trà venticinque e sessanta anni!
Per il meningococco, il 30% dei casi c'è trà zero e quattro anni, ma un altro picco del 22% appena dopo la pubertà trà i quindici e i venticinque anni mentre un altro 23% infine c'è tra i venticinque e i sessant'anni.
Perciò nella prima infanzia si concentra in 4 anni il 25-30% delle meningiti prevenibili ma un picco non indifferente corrisponde al periodo post- puberale e un altro alla maturità.

Credo che un compromesso accettabile possa essere vaccinare per lo pneumococco nel primo anno con tre dosi i neonati che andranno al nido, mentre si possono usare due dosi al secondo anno per quelli che rimangono a casa. Per il meningococco si può fare solo una dose nel secondo anno.
Infine nella nostra ASL (RM H), al momento attuale vengono offerti, su richiesta del Pediatra, i vaccini anti meningococco e antipneumococco a metà del loro costo . Inoltre questi stessi vaccini vengono offerti gratuitamente ai soggetti a rischio , sia bambini che adulti (cardiopatici, nefropatici, splenectomizzati ecc.), ai nomadi e ai piccoli che frequentano il nido. La circolare esplicativa prevede l'uso del prevenar fino ai due anni e quello dello pneumo 23 dopo i due anni (cosa che sconsiglio). E' possibile che a questa età una parte dei bambini non sviluppi abbastanza anticorpi, sarebbe preferibile prolungare l'uso del prevenar fino a tutto il quinto anno. Non c'è limite invece all'uso del menjugate nè si parla dell'uso del mencevax acwy, forse perchè l'aumento della copertura usando il vaccino da adulti è piccolo.




CONCLUSIONI:            Torna su

1)Ogni anno ci sono circa 800-1000 casi di meningite in Italia, dei quali più o meno 600 possono essere prevenuti tramite una vaccinazione.

2)L'età a maggior rischio è la prima infanzia con una incidenza di circa 1 caso su 40.000 bambini/anno. Altri periodi a rischio sono il periodo post puberale e la piena maturità per il meningococco , e la piena maturità e la vecchiaia per lo pneumococco.

3)L'altra meningite batterica molto frequente, quella da Haemophilus, è diminuita del 75-80% da quando è stato introdotto il vaccino specifico pochi anni fà.

4)Da poco tempo sono in commercio vaccini verso il meningococco (menjugate) e lo pneumococco (prevenar) che possono essere fatti anche a neonati. I precedenti vaccini potevano essere somministrati solo a bimbi di due tre anni . Con questi ultimi i più piccini non sviluppavano sufficienti anticorpi.

4)Questi vaccini non coprono completamente dal pericolo meningiti, ma vi riescono circa al 50-60% non proteggendo dal meningococco di tipo B, per il quale al momento attuale non esiste vaccino. Se effettuati, il rischio diminuisce a un caso su 100.000 bambini da 0 a 4 anni e a un caso su 250.000 su tutta la popolazione.
E' un po' come decidere di salire in auto indossando la cintura di sicurezza : non annulla il pericolo ma lo diminuisce molto!

5)La regione Lazio stà offrendo questi vaccini a metà del loro costo a chi volesse farli, inoltre vengono praticati gratuitamente ad alcune fasce a rischio a prescindere dall'età (nefropatici, splenectomizzati, cardiopatici ecc.) nonchè ai Nomadi e ai bambini che frequentano il nido.

6)Il mio consiglio è : se si appartiene a una fascia a rischio eseguire assolutamente le vaccinazioni. Se il neonato va o si prevede che vada al nido, vaccinarlo con le tre dosi nel primo anno e una quarta nel secondo. Se non va al nido, si può aspettare il secondo anno e vaccinare con una dose (antimeningococco) e con due (antipneumococco) .
Consiglio anche di vaccinare i più grandicelli ma anche i fratelli maggiori verso il meningococco, questo perchè,come abbiamo visto, esistono picchi di frequenza della meningite anche in età avanzata. Inoltre nei prossimi anni è possibile un peggioramento della situazione perchè i ragazzi non verranno più vaccinati al momento di fare il militare in quanto quest'ultimo sarà su base volontaria! E' comunque consigliabile vaccinare sempre con i vaccini coniugati da "bambino" perche quelli da adulti proteggono per poco tempo e i richiami possono dare fastidio.
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I dati di questa pagina sono stati ripresi , con lievi semplificazioni, dal sito dell'istituto superiore della sanità

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PNEUMOCOCCO  N°CASI PER ANNO E FASCIA DI ETA'     torna sù    conclusioni

   0-4  5-9  10-14  15-24  25-65  >65  TOTALE
 1996  26  5  7  6  87  48  180
 1997  41  9  2  14  95  68  231
 1998  45  4  7  14  100  79  250
 1999  39  5  2  13  152  97  309
 2000  36  5  5  7  119  62  234
 2001  48  5  5  6  102  64  230
 2002*  28  8  1  4  61  38  140
 TOTALE  258  42  29  47  716  560  

* dati incompleti


In questa tabella si vede come la meningite da pneumococco interessi prevalentemente la prima infanzia e l'età matura di 25 a oltre i 65 anni. Si vede anche però che i casi dell'adulto sono oltre quattro volte quelli della prima infanzia!
Se è importante vaccinare il bambino, lo è altrettanto vaccinare l'adulto specie adesso che i ragazzi non facendo più il militare non saranno più vaccinati all'inizio del servizio di leva!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MENINGOCOCCO  N°CASI PER ANNO E FASCIA D'ETA'       torna su      conclusioni

   0-4  5-9  10-14  15-24  25-65  >65  TOTALE
 1996  56  14  13  35  40  8  169
 1997  65  18  14  39  33  12  182
 1998  48  24  10  30  29  9  154
 1999  75  29  17  51  76  25  275
 2000  70  29  16  55  64  7  242
 2001  53  20  16  40  46  17  195
 2002*  52  11  6  38  35  4  146
 TOTALE  419  145  92  288  323  82  

*dati incompleti


In questa tabella si vede come la meningite da meningococco sia rimasta più o meno invariata nel tempo e come interessi maggiormente la prima infanzia e il periodo post puberale fino a tutta l'età adulta.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HAEMOPHILUS INFLUENZAE  N°CASI PER ANNO E FASCIA D'ETA'    torna su     conclusioni

   0-4  5-9  10-14  15-24  25-65  >65  TOTALE
 1996  111  2  4  0  8  1  126
 1997  88  2  0  2  5  3  100
 1998  81  3  4  1  4  3  96
 1999  64  4  0  1  11  5  85
 2000  33  0  1  2  9  6  51
 2001  27  2  1  0  10  11  51
 2002*  5  4  3  0  5  2  19
 TOTALE 409  17  13  6  52  31  

*dati incompleti


In questa tabella si vede come la meningite da haemophilus interessi quasi esclusivamente la prima infanzia. E' evidente come dall'introduzione del vaccino sia drammaticamente diminuita in toto (126 > 19) che in special modo proprio nel periodo zero-quattro anni (111> 5), il che è naturale perchè il suo effetto può manifestarsi solo nella popolazione vaccinata , ed essendo la pratica vaccinatoria diventata prassi da poco tempo, coincide proprio con le età più basse.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MENINGITE BATTERICHE  N° CASI PER REGIONE E AGENTE BATTERICO  torna sù    conclusioni


In questa tabella si vede come si sono distribuiti i vari tipi di meningite nelle regioni italiane nell'anno 2000. I numeri rappresentati peccano sicuramente in difetto ma rendono l'idea del problema.
In rosso sono evidenziati i casi dovuti a batteri verso i quali esiste il vaccino. In rosso è evidenziata anche la regione lazio che ci interessa direttamente. Da notare l'alto numero di meningite dove non è stato identificato il tipo di batterio: esse sono in gran parte dovute proprio ai tre microbi che possono essere vaccinati e se identificati andrebbero a incrementare i loro casi!!

 REGIONI  SBEA  PNEUMO  MENINGO  HEMPHILO  TUBERCOL  LISTERIA  ALTRI   N.I.  TOTALE
 ABRUZZO  0  11  7  0  0  0  0  0  18
 BASILICATA  0  3  1  1  2  0  0  2  9
 CALABRIA  0  3  2  2  1  1  1  6  16
 CAMPANIA  0  24  19  3  0  0  2  0  48
 E.ROMAGNA  3  27  24  6  1  3  7  15  86
 FRIULI  1  7  3  3  0  2  5  0  26
 LAZIO  2  19  27  5  9  3  8  33  106
 LIGURIA  0  3  7  2  0  0  1  6  19
 LOMBARDIA  7  41  40  2  2  9  3  25  129
 MARCHE  0  1  4  1  0  0  1  2  9
 MOLISE  0  0  0  0  0  0  0  0  0
 PIEMONTE  3  22  7  7  0  3  5  15  62
 PUGLIA  0  5  12  2  0  0  1  18  38
 SARDEGNA  1  4  3  2  0  1  2  4  17
 SICILIA  2  11  14  1  1  0  7  26  62
 TOSCANA  3  16  17  3  3  1  2  5  50
 TRENTINO  1  9  13  5  0  1  0  5  34
 UMBRIA  0  1  10  0  0  0  0  0  11
 V. D'AOSTA  0  0  3  0  0  0  0  0  3
 VENETO  2  27  29  6  2  3  15  17  101
 TOTALE  25  234  242  51  21  27  60  184  844


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