È stato un motivo ricorrente in quasi tutti i rapporti finali delle Commissioni di Inchiesta sugli incidenti del trasporto aereo in Italia.

La necessità che gli incidenti venissero analizzati da un Ente a carattere permanente che disponesse di personale competente a svolgere indagini al fine di emettere raccomandazioni.

Siamo ad un passo dalla realizzazione formale di tale ente ma non crediamo che questo possa soddisfare completamente la vera esigenza di fondo: la prevenzione degli incidenti nel trasporto aereo.

L’Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo, così denominata nel decreto legislativo del 25 febbraio 1999, non può realizzare la Sicurezza del Volo come la maggior parte degli attori presenti nello scenario aeronautico nazionale credono o vogliono far credere.

Realizzare la Sicurezza del Volo è un attività complessa che si concretizza attraverso la concatenazione di tre funzioni:

• operativa,
• investigativa,
• gestionale.

La prima funzione compete a coloro che sono direttamente coinvolti nelle operazioni di volo. Per quanto riguarda le compagnie aeree: piloti, tecnici e assistenti di volo, tecnici di manutenzione, personale tecnico di supporto alle operazioni (flight dispatcher).

Per quanto riguarda le agenzie di assistenza al volo: controllori ATC, personale tecnico delle strutture aeronautiche fisse, ecc.

Per quanto riguarda enti aeroportuali: personale di scalo addetto al caricamento degli aeromobili, ecc.

La seconda funzione compete a coloro che hanno profonda conoscenza della attività di front line e che hanno la competenza a svolgere analisi su incidenti, eventi, circostanze che accadono in front line o sono in grado di effettuare verifiche sulle condizioni di lavoro in front line.

Essi riferiscono direttamente ai line managers affiché costoro intraprendano gli interventi correttivi di loro competenza.

I responsabili della organizzazione della front line operativa (line managers) hanno la funzione gestionale di realizzare le condizioni per lo svolgimento delle suddette attività al miglior livello di sicurezza praticabile.

Mentre la funzione operativa è su un solo livello e si identifica con tutto il personale di front line di un qualsiasi sistema aeronautico oggetto di questa esemplificazione, la funzione investigativa (analisi e verifica della funzione operativa) ha un livello superiore che consiste, ad esempio, in un ente di sicurezza volo ed assicurazione qualità.

La funzione gestionale ha anch’essa un livello superiore costituito dal top management.

A questo livello ha origine la filosofia, o strategia, aziendale, determinante per le politiche di attuazione dell’ attività produttiva.

A questo livello hanno anche origine i numerosi fattori che possono creare le condizioni di sicurezza delle operazioni o che possono eroderne i margini.

In un sistema aeronautico queste funzioni vengono identificate da relazioni a triangolo dette Accident Prevention Loops.

Essi rappresentano ogni settore operativo e sono contenuti a loro volta in un Accident Prevention Loop che vede la funzione operativa coincidere con quella di ogni settore e le funzioni investigativa e gestionale interfacciarsi con quelle dei suddetti settori.

Le funzioni indicate nello schema si riferiscono ad una compagnia di trasporto aereo.

Ogni sistema aeronautico è a sua volta compreso in un Accident Prevention Loop che vede, ancora, la coincidenza della funzione operativa nel personale di front line dei vari sistemi che lo compongono, mentre la funzione investigativa è nel famoso ente autonomo che interviene in caso di gravi incidenti o di eventi di rilevanza particolare.

La funzione gestionale è in questo caso collocata ad un livello prettamente politico e si espleta con leggi e con norme o, comunque, con provvedimenti cogenti nei riguardi di ogni funzione di ogni settore o sistema aeronautico nazionale.

Ci troviamo, così, di fronte al sistema aviatorio nazionale ed al suo Accident Prevention Loop.

Questa filosofia organizzativa della sicurezza non risulta essere stata proposta o assimilata e non sembra essere presente nel quadro che si evince dal decreto.

In alcuni articoli di detto decreto legislativo vi sono, forse, spiragli per instaurare meccanismi sintonizzati con la filosofia illustrata ma questo non vorrà dire realizzare detta filosofia.

La constatazione di mancanza di specifica cultura a vari livelli ci fa ritenere che questo avrà, tra l’altro, un peso notevole nell’impedire tale realizzazione,

Non si può pensare di costruire un edificio partendo da un elemento esterno quando manca l’intero progetto.

Quando, come nel caso del sistema di trasporto aereo nazionale, vari elementi agiscono scollegati senza una strategia globale che identifichi funzioni e ruoli.

L’Agenzia non può fare prevenzione (quindi non può fare sicurezza) tutto ad un tratto, può solo investigare i prossimi incidenti sperando che sia in grado di pervenire a conclusioni idonee ad emettere raccomandazioni. Ma quale sarà la forza di tali raccomandazioni?

Prendiamo, ad esempio, l’NTSB che possiede capacità di uomini, grandi mezzi e un organizzazione decisamente funzionale eppure…per concludere e suggerire ulteriori considerazioni vi raccontiamo una storia.

Nell’estate del 1972, Bryce McCormick ebbe modo di considerare quanto fossero stati fortunati l’equipaggio e i passeggeri del DC-10 American Airlines di cui era comandante, quando, dopo l’atterraggio vide lo squarcio provocato in fusoliera dall’apertura accidentale dello sportellone cargo posteriore.

Lo sportellone aveva una particolarità di progetto che poteva dare adito ad un equivoco sulla sua effettiva chiusura da parte del personale di terra.

Quel giorno l’apertura violenta in quota del portello provocò una decompressione rapida e il danno strutturale provocò una interferenza sui cavi dei comandi di volo che rese arduo il compito dell’equipaggio per riportare a terra l’aeromobile.

L’inconveniente fu identificato in tutti i suoi aspetti e possibili conseguenze dagli investigatori dell’NTSB che emise una raccomandazione di "urgent action".

L’FAA avrebbe dovuto emanare una Airworthiness Directive che obbligava il costruttore (Douglas) e gli operatori a realizzare i necessari interventi correttivi.

Ma le penalizzazioni commerciali che ne sarebbero derivate fecero considerare "unfair" un provvedimento del genere da parte dell’FAA che, pur avendo uno scopo regolatorio e di controllo, aveva anche lo scopo di promuovere l’industria dell’aviazione, e così fu optata la soluzione di un Service Bulletin, declassando l’urgenza del provvedimento e delegandolo alla discrezione dei singoli operatori.

Furono registrati successivamente altri problemi di verifica della chiusura del portellone ma dovettero passare diciannove mesi e si dovette assistere al disastro del DC-10 THY precipitato nella foresta di Ermenonville vicino ad Orly il 3 marzo 1974 per obbligare l’industria a risolvere il problema definitivamente.

L’aereo era decollato da Orly dopo uno scalo di transito che lo avrebbe portato a Londra con i 335 passeggeri (quasi tutti di nazionalità inglese) e gli 11 membri d’equipaggio; la decompressione esplosiva che si manifestò alcuni minuti dopo per l’apertura del famigerato portellone (la THY non aveva ancora applicato il Service Bulletin) provocò il collasso del pavimento e il tranciamento dei cavi dei comandi dell’equilibratore. L’aereo impattò il suolo, incontrollabile, ad oltre 350 nodi.

Nessuno ebbe più dubbi sull’urgenza dell’azione correttiva anche se tale necessità era evidente da diverso tempo grazie ad una corretta investigazione e ad una precisa raccomandazione.

Questo tipo di reazione fu definito "tombstone safety".