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Nuestra America
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Prof. Guillermo Barrientos
Jefe del Grupo de Psiquiatria -Ministerio de Salud Publica - Cuba-
Il riorientamento della psichiatria cubana verso lo
sviluppo di alternative comunitarie per il paziente psichiatrico.
Innanzitutto mi scuso per non parlare italiano, anche se già in questi
giorni di permanenza in Italia inizio a capirlo.
Possiamo dire che i nostre rispettive lingue ci uniscono come appartenenti allidioma
latino che proprio da questa terra ha avuto inizio e sviluppo. In questi giorni mi sono
sentito a casa mia, sia per la dimostrazione di affetto sia per la possibilità che mi è
stata offerta di stabilire relazioni di interscambio scientifico ed umano.
Vorrei quindi ringraziare chi mi ha preceduto e precisamente per lelogio ed il
riconoscimento fatto al nostro paese, per il compito che si è dato e che ci vincola
strettamente tutti, cioè quello della realizzazione e dello sviluppo di un nuovo ordine
sociale: più giusto, più equo, e che dal mio punto di vista come psichiatra, che
favorisca la salute mentale allinterno di tutta la popolazione.
Siamo coinvolti nella psichiatria e nella salute mentale in tutto un processo mondiale che
prende diversi nomi in Italia la Riforma psichiatrica; in Francia la Psichiatria del
settore; in America Latina lUfficio Panamericano della Salute (Organizzazione
Panamericana della Salute) la chiama Ristrutturazione dellattenzione psichiatrica e
noi cubani la chiamiamo Riorientamento della psichiatria.
Anche questo vuol dire che il mondo si sta globalizzando, si stanno producendo
cambiamenti, si sta producendo un nuovo ordine di cose, che lo si vuole interpretare in
modo parziale: nella diversità che cè nel mondo talvolta incontriamo la
particolarità e lessenza delle cose.
Cè chi sostiene di essere contro la globalizzazione neoliberista, come se la
globalizzazione fosse un fenomeno nuovo, ma già da molto tempo Marx parlò di
globalizzazione: della globalizzzione del movimento proletario della necessità di un
nuovo ordine sociale ed il Che lavorò in questa direzione, noi non ci opponiamo alla
globalizzazione, anzi la favoriamo come globalizzazione della solidarietà, dello sviluppo
sostenibile, della conoscenza reciproca nel risaltare le nostre similitudini più che le
nostre diversità.
Già da molto tempo si disse una frase, un pensiero che adesso noi applichiamo alla
psichiatria: Niente è più difficile, né di esito così dubbio, che iniziare un nuovo
ordine di cose. Perché il riformatore ha contro tutti coloro che ottengono ancora
benefici dal vecchio ordine, deve contare quindi solo sullappoggio di alcuni che
pensano di ottenere benefici con il nuovo ordine. Questo lo si deve al genere umano che
non crede a niente di nuovo finché non ne ha avuto esperienza pratica.
Questa è in definitiva la lotta che devono sostenere la riforma, la ristrutturazione, il
nuovo orientamento della psichiatria dal momento che annunziarono un nuovo ordine di cose,
in questo contesto troveranno alcuni favorevoli ed altri contrari, ma nello stesso tempo
avranno anche la necessità di produrre fatti che siano credibili.
Lautore di questo pensiero è italiano è Macchiavelli in Il Principe, la
leggemmo la prima volta quando si parlava di medicina sociale in Messico, dopodiché mi
misi a leggere Macchiavelli.
Il compito nostro oggi non si esaurisce nella conferenza, obiettivo importante è
loccasione di interscambio che permetta e faciliti la continuazione della riforma,
del nuovo ordine di cose, che favorisca lo sviluppo della psichiatria italiana e della
psichiatria cubana; tuttavia dobbiamo offrire unimmagine del nostro contesto di
riferimento, segnalare aspetti generali che servano per la discussione.
Già da stamani durante lincontro con il Dipartimento di Salute Mentale, ho
incominciato a familiarizzare con alcuni termini che penso mi potranno aiutare a rendere
chiara lesposizione.
Per esempio per noi lospedale psichiatrico non è necessariamente vuol dire
manicomio ed è unistituzione fortemente vincolata con la comunità.
Un Centro Comunitario di Salute Mentale da noi include un Hospital Day, un Centro Diurno e
non ha letti: per noi è uno strumento di lavoro non una struttura, la comunità non è
unarea geografica ma un gruppo di persone che stanno vicine ed interagiscono tra
loro. Un nostro compito con la comunità non è quello di organizzare la comunità, ma è
come ci relazioniamo con la comunità organizzata e questo interscambio può veicolarsi
tramite loperatore di Salute Mentale, molte volte qui in Italia vediamo che si
organizza il volontariato in favore della Salute Mentale.
Queste differenze chissà sono solo questione di nome, quello che ci interessa
maggiormente è che su base concettuale sono molte più le nostre somiglianze che le
differenze.
Incomincerò col parlare della nostra cornice teorica, coloro che hanno definito Cuba un
piccolo grande paese si sono riferiti ad un paese con 11 milioni di abitanti di 114.000 Km² unisola lunga e stretta la città più grande che è La
Habana conta 2 milioni di abitanti, la maggior parte dei capoluoghi di provincia hanno le
dimensioni delle città toscane, come Grosseto ad esempio e questo ci facilita certamente
nel confrontare le nostre rispettive realtà.
Siamo impegnati come dicevamo a costruire un nuovo progetto sociale, che è il socialismo
e che promuove le cose di cui abbiamo parlato come lequità; il nostro stato è
massimalista non minimalista; la salute e, in questo contesto la salute mentale, è un
diritto della popolazione e continua ad essere un dovere precipuo dello Stato.
La relazione che si stabilisce tra la popolazione per la sua salute ed il sistema di
salute che la deve garantire non è contrattuale, non è liberale di Locke, né
neoliberale, pertanto la salute è gratuita e laccesso ai servizi è gratuito e la
popolazione esercita questo diritto nella pratica.
E per questo che esiste un sistema unico di salute allinterno del quale sta il
sub-sistema di salute mentale; tutto ciò che si riferisce alla salute è salute pubblica
non esiste la salute privata, la salute naturalmente in quanto istituzione che offre
servizi alla cittadinanza.
Abbiamo anche una concezione delluomo come è un essere sociale integrato da fattori
biologici, da fattori sociali e dalla loro interazione abbiamo la psiche, pertanto
lavorando sulla salute mentale delluomo possiamo solo avere una approccio integrale
senza sottovalutare ciascuno di questi fattori: la nostra psichiatria non è biologista,
né socio-genetista, crediamo che lo sviluppo scientifico tecnico permetta di superare il
dualismo cartesiano e che nella prestazione dei servizi dobbiamo sempre tenere presente le
leggi dello sviluppo della materia, che sono leggi sia per livello biologico che
psicologico e sociale, perché non possiamo affrontare i fattori sociali della salute
mentale come elemento essenziale di un cambiamento sociale di tipo rivoluzionario, ma il
lavoratore della salute mentale si trova in una situazione di privilegio per rafforzare la
sua coscienza sociale ed agire come un cittadino tenendo sempre presente la necessità
generale di tutta la sua popolazione.
In America Latina si riscontra che il lavoratore della salute mentale sia un agente di
cambiamento sociale, noi pensiamo che il lavoratore della salute mentale è un elemento
fondamentale nei cambiamenti microsociali e nel contesto in cui vivono i suoi pazienti. La
psichiatria non può essere utilizzata come bandiera per fini politici negando
lessenza delluomo come essere bio-sociale, questo ruolo non ci corrisponde non
solo come lavoratori della salute mentale ma neanche come cittadini privi delluso
della ragione.
Nella nostra conferenza non pretendiamo entrare in questioni di scuole psichiatriche: la
psicanalitica, la biologica, psicologica, centreremo il nostro intervento su quali siano
stati i percorsi, i risultati e le difficoltà di questo nuovo ordine di cose nella
prestazione dei servizi alla popolazione per promuovere la sua salute mentale.
FONDAMENTI DELLA SALUTE PUBBLICA CUBANA
Volontà politica
Copertura completa
Gratuità
Diritto di tutto il popolo
Centralizzazione
Decentramento
La salute come stato ottimo dellessere umano
la salute è responsabilità dello Stato
Lattenzione medica integrale alla popolazione
Formazione di risorse umane
Partecipazione popolare. Progressi tecnici scientifici vincolati alla realizzazione
pratica
Collaborazione tra paesi e internazionalismo
Salute per tutti
Già da questo schema si individua la missione del Ministero di Salute Pubblica (MINSAP).
Il MINSAP è lorganismo rettore del sistema di salute incaricato di redigere,
eseguire e controllare la politica dello Stato e del Governo in quanto alla salute
Pubblica, lo sviluppo della scienza medica e dellindustria medico-farmaceutica.
Per questo il Ministero di Salute ha la propria organizzazione politico amministrativa:
Assemblea Nazionale del Poder Popular
Consiglio di Stato
Consiglio dei Ministri
Ministro di Salute Pubblica
Provincia
Assemblea Provinciale del Poder Popular
Direzione Provinciale di Salute
Municipio
Direzione Municipal di Salute
Consigli Popolari
Aria di salute
Medico e Infermiera della Famiglia
Ci sono 14 Assemblee Provinciali e quindi 14 Direzioni Provinciali 179 Municipi, 476 Aree
di Salute ed i Consigli Popolari sono circa 800.
Il medico ed infermiera della famiglia ricevono una casa con ambulatorio annesso e
prendono in carico 120 famiglie, complessivamente intorno alle 800 persone.
La psichiatria ed istituzioni grandi come gli Ospedali Psichiatrici sono ubicati a livello
provinciale, la Direzione Municipale di Salute comprende Ospedali generali con reparti di
psichiatria, in cui oltre alla sala di accettazione, funziona il Day Hospital e l
Unità di Intervento in Crisi .
Questo ospedale è strettamente vincolato con lArea di salute e nellArea di
Salute si trovano Centri di Salute Mentale.
La prima tappa delle attività del Ministero di Salute Pubblica fu indirizzata, dato le
priorità epidemiologiche, verso le malattie infettive trasmissibili e la mortalità
infantile fra i minori di 1 anno, che ora offre cifre simili a molte vostre Regioni tra le
più sviluppate come per esempio la Toscana, lEmilia-Romagna, il Friuli-Venezia
Giulia.
Il quadro di salute che offre la capitale La Habana è migliore di quello che può offrire
una città degli Stati Uniti come Washington, riferendoci non solo alla popolazione
bianca, ma alla popolazione nera o ispano- americana di Washington.
Analizziamo adesso gli stanziamenti statali per il settore salute dal 1990 al 1997 .
Spesa del settore salute
e sua comparazione con il PIL
ed il Bilancio dello Stato
Periodo: 1990-1997
Anno |
Spesa totale
(in Milioni di pesos cubani) |
Spesa
per abitante |
1990 |
1045,1 |
98,6 |
1991 |
1038,5 |
97,1 |
1992 |
1038,9 |
96,2 |
1993 |
1175,8 |
107,9 |
1994 |
1166,4 |
106,0 |
1995 |
1221,9 |
111,1 |
1996 |
1310,1 |
119,1 |
1997 |
1442,1 |
129,3 |
Anno |
% PIL* |
% del Bilancio dello Stato |
1990 |
4,9 |
6,6 |
1991 |
5,4 |
6,3 |
1992 |
6,2 |
6,6 |
1993 |
8,4 |
7,4 |
1994 |
8,2 |
7,5 |
1995 |
8,4 |
8,0 |
1996 |
8,6 |
9,6 |
* A prezzi costanti
Finanziamento del settore salute in moneta convertibile
(in Milioni di USD $)
Anno |
Spesa reale |
1989 |
227,3 |
1990 |
127,3 |
1991 |
98,0 |
1992 |
70,7 |
1993 |
66,9 |
1994 |
90,1 |
1995 |
108,0 |
1996 |
126,6 |
1997 |
145 |
Il sistema sanitario cubano ha sofferto nel periodo 1990-1997 nella disponibilità delle
risorse, degli effetti restrittivi derivati dalla crisi economica mondiale; dalla
scomparsa del campo socialista, a cui leconomia cubana era vincolata per l80%;
dalle conseguenze dellapplicazione di politiche neoliberiste in America Latina ed
infine, dalla recrudescenza del blocco economico statunitense con la Legge Helms-Burton.
Si pensi che Cuba spende mediamente 3 milioni di dollari ogni anno per il solo trasporto
merci da Europa ed Asia.
In moneta liberamente convertibile disponiamo solo di 145 milioni di dollari questo
significa che dobbiamo cercare, come ha detto il Direttore Sanitario della USL di Grosseto
Dott. Desideri, di lavorare molto nellattenzione primaria, ottimizzare luso
delle risorse, arrivare ad avere una maggiore qualità con minor costo ed in questo
contesto dobbiamo sviluppare il riorentamento della psichiatria verso la comunità.
Così dobbiamo convincere le autorità sanitarie e la popolazione attraverso la nostra
proiezione sociale e per questo sosteniamo che la salute mentale non può essere
conseguita se non andiamo ad analizzare il suo impatto sociale economico e politico.
Le principali problematiche concernenti la salute mentale nel nostro paese sono:
Linvalidità lavorativa totale o parziale per alcolismo e disturbi post traumatici
Violenza allinterno della famiglia, sino ad oggi una violenza simbolica,
psicologica, verbale, ma incominciano a verificarsi alcuni decessi in seguito a situazioni
di violenza, abbiamo un incremento sia dei decessi che di casi di invalidità a causa di
incidenti stradali e domestici.
Abbiamo preso in considerazione solo gli ultimi 5 anni, perché se paragoniamo per esempio
i nostri indicatori della violenza intrafamiliare con altri paesi i nostri livelli sono
talmente bassi che potrebbero far ipotizzare unassenza di questa problematica.
Lo stesso accade quando affermiamo che abbiamo un problema di salute mentale a causa
dellalcolismo: molti di coloro che sono coinvolti nellargomento, perché sono
produttori di alcolici o perché pur non essendo alcolisti sono a rischio, dicono che il
nostro consumo pro-capite di bevande alcoliche è molto basso.
Non saprei dire se questo vale anche per lItalia, certo è che avete una cultura del
vino e, forse confrontando quello che beve un italiano rispetto ad un cubano risulterebbe
che in Cuba non vi sia un problema di abuso alcolico.
Però questa è una realtà falsata dagli indicatori di riferimento, perché ad esempio
qui tutti o quasi bevono pasteggiando in prevalenza vino di 12°-13°; noi Cubani non
beviamo così: bambini e vecchi a Cuba non bevono, quindi il pro capite di assunzione
alcolica è diverso. Beviamo rhum specialmente durante il fine settimana e chissà che tra
il sabato e la domenica beviamo quanto gli Italiani mediamente durante lintera
settimana.
Anche il nostro modo di bere è cambiato negli ultimi anni: prima andavamo a casa di
qualche amico o conoscente e bevevamo un bicchierino, ora si beve una bottiglia.
Lalcolismo oggettivamente è un problema, anche perché può costituire la porta
dingresso per altre sostanze psicotropiche ad uso voluttuario, che stanno a poco a
poco infiltrandosi anche in Cuba
Il 43% degli incidenti stradali ; il 30% delle morti violente; il 20% dei tentati suicidi
sono correlazionati allalcolismo.
Il suicidio è la 6° causa di morte, attualmente la 7° con un tasso di incidenza di 18
per 100.000 abitanti, incidenza totale 15 per 100.000 abitanti, e qui la lettura di questi
indicatori fa sembrare il suicidio un grave problema, però in Svezia nella parte sud
dellex Iugoslavia, in Giappone, in Galles lincidenza era il doppio di questa,
ma in America Latina non abbiamo unincidenza del suicidio come causa di morte, o per
meglio dire i suicidi non vengono abitualmente registrati come tali, quindi offrono
statistiche in cui il suicidio ha una incidenza variabile dal 4 al 5 per 100.000 abitanti.
Nellanno 1984 avevamo un tasso di suicidio nella popolazione di 24,6 per 100.000
abitanti, quindi si iniziò un programma per affrontare il problema del suicidio ed oggi
vediamo che le cifre stanno abbassando.
Il programma di prevenzione è orientato soprattutto verso le persone anziane.
Con lacutizzarsi delle problematiche economiche aumentano le tensioni nella vita
quotidiana legate al disbrigo delle questioni di ordine materiale, questo naturalmente si
riflette a livello sociale con lincremento della disfunzione familiare che può
condurre alla violenza ed anche a disturbi della sfera sessuale.
A mio parere i disturbi sessuali non manifestano una sufficiente morbilità per inserirli
tra le cause di impatto sociale, economico e politico, ma le autorità sanitarie sono
molto sensibili a questo dato per cui il suo inserimento rientra nella strategia di
marketing.
Adesso andiamo ad analizzare il quadro delle malattie croniche: depressioni bipolari,
schizofrenia, ritardo mentale che causano a loro volta invalidità sociale, invalidità
lavorativa temporale, parziale o totale.
Se questo è il quadro epidemiologico della salute mentale il modello tradizionale di
attenzione psichiatrica è incapace di modificare gli indicatori assistenziali, migliorare
gli indici costi-benefici, soddisfare la domanda costituita dalle necessità sanitarie
della popolazione, non modifica il quadro sanitario, non modifica sostanzialmente
alcolismo, violenza, vagabondaggio ecc.., per questo dobbiamo cercare delle alternative e
per questo si pone la necessità del riorientamento della psichiatria.
Non è un compito facile tenuto conto delle concezioni e delle strutture interne al
sistema sanitario.
Facciamo un esempio: quando un amministratore della salute riceve la richiesta di un
medicamento ad uso psichiatrico anche molto costoso come laloperidolo decaonato e
tutti gli antipsicotici dellultima generazione dice che lo comprerà per destinarlo
al III° livello di attenzione, ma noi affermiamo che non è così, perché la
complessità della salute mentale cresce nella misura che mi avvicino allattenzione
primaria.
Nel primo livello di attenzione si concentra la maggiore complessità di intervento ed un
maggiore livello quantitativo di morbilità: urgenze psichiatriche, crisi familiari,
reinserimento sociale del paziente, prevenzione di alcolismo, suicidio; interventi che
necessitano l integrazione di altri settori come quello delleducazione, della
cultura e dello sport.
Non abbiamo bisogno di molto apparato, ma di personale qualificato e preparato a lavorare
con coscienza, quindi noi adesso stiamo funzionando in maniera diversa da come sino ad
oggi avevano funzionato sia la popolazione sia le autorità sanitarie.
Il primo compito che ci siamo dati iniziando il riorientamento della psichiatria è stato
quello di modificare criteri, comportamenti e pratica di tutti incominciando dai peggiori
e cioè dagli psichiatri.
Come Ministero di Salute Pubblica ci relazioniamo con tutte queste figure, dal
professionale allamministrativo, in sintesi: 3 Viceministeri; 11 Direzioni
Nazionali; che si ripetono in ogni Provincia questi sono gli organismi decisionali che
hanno il compito di stabilire gli investimenti nei vari settori, lacquisto di
farmaci e di strumentazione, la gestione delle risorse umane ecc...
Questa è una parte dura del nostro compito, per questo noi andiamo verso un concetto di
salute che non è la linea salute/malattia, noi dobbiamo agire come forma, condizione e
stile di vita con lambiente, la biologia umana ed i servizi di salute.
Già alla Conferenza per la promozione della salute di Ottawa si tracciarono delle linee
di azione fondamentali:
Facilitare lintervento della comunità.
Favorire una politica pubblica di promozione alla salute
Riorientare tutti i Servizi di Psichiatria
Creare dei contesti ambientali che possono favorire lo sviluppo.
Con tali antecedenti generali, andiamo adesso a presentare i concetti che stanno alla base
di Riorentamento della Psichiatria.
Ci sono tutta una serie di dichiarazioni dellOrganizzazione Mondiale della Salute,
la dichiarazione di Alma Alta: Salute per tutti, la carta di Ottawa, la
dichiarazione di Santa Fè de Bogotà ed in altri paesi esterni a Cuba abbiamo altri
antecedenti, alcuni buoni tentativi, come la Riforma psichiatrica italiana, o la
Psichiatria del settore francese, altri pessimi come ad esempio la de-ospedalizzazione
statunitense, cè qualcosa di buono nella Riforma psichiatrica spagnola.
LAmerica Latina offre un panorama diverso, ma crediamo che nel mondo attuale lo
sviluppo della scienza e della tecnica, sia negli aspetti biologici che sociali, faciliti
luscita della psichiatria facendola avvicinare sempre più verso la comunità.
Cuba ha il particolare di avere un sistema unico di salute, la copertura del medico ed
infermiera della famiglia in tutto il territorio, già esistono Reparti di Psichiatria in
Ospedali generali e Pediatrici, Unità di intervento in crisi, lambulatorio si fa
direttamente nellArea di salute ed i Centri Comunitari sono già formati a livello
di Area di Salute e sono parte integrante della rete sanitaria.
Allora potremmo dire che il Riorentamento della Psichiatria è cosa fatta, perché abbiamo
le strutture, ma sappiamo che non è così, perché in sostanza si continua a seguire un
modello sostanzialmente biomedico che ha qualcosa di psicologico e di biopsicosociale, ma
niente di salubrista, niente che permetta di lavorare concretamente con la comunità.
Per questo noi sosteniamo che è importante creare équipes interdisciplinarie dentro il
Ministero di Salute Pubblica; sviluppare tecniche per garantire la partecipazione della
comunità, affinché la stessa comunità partecipi attivamente alla realizzazione di
azioni non solo di cura, ma anche e soprattutto di prevenzione e di promozione della
salute.
Allora bisogna riportare la riabilitazione psicosociale allinterno della comunità e
pertanto modificare lOspedale Psichiatrico al suo interno affinché si integri nella
comunità dove è ubicato, così come per gli Ospedali generali e Pediatrici e stabilire
una rete che vada dal Medico della Famiglia al Centro Comunitario al Policlinico e
naturalmente al II° livello di attenzione.
Quando noi avanzammo questa ipotesi trovammo che la cosa prioritaria era senza dubbio il
perfezionamento delle risorse umane attraverso la formazione, la qualificazione,
laggiornamento, la modificazione curriculare.
Il primo obiettivo di questa riforma è di avere un personale qualificato che sia in grado
di agire e trasmettere la riforma stessa, quindi per prima cosa dobbiamo lavorare con il
personale della salute.
In questo modo vogliamo integrarci alla strategia globale della salute pubblica cubana
verso lattenzione primaria.
Andiamo allora a ridurre i letti degli Ospedali Psichiatrici, a cambiare gli stessi
Ospedali Psichiatrici, e qui abbiamo una cosa che ci distingue dallItalia, da noi i
finanziamenti per gli ex Ospedali non possono passare direttamente ai servizi comunitari,
noi non possiamo fare questo perché lAmministratore della Salute della comunità
può destinare questi fondi per altre iniziative di salute considerate prioritarie dalla
Direzione Municipale di Salute, però la Direzione dellOspedale Psichiatrico può
devolvere fondi verso i servizi comunitari di Salute Mentale, quindi la Direzione
dellOspedale Psichiatrico dobbiamo averla come nostro alleato per dare attuazione al
progetto di riorientamento, venderle le idee, garantirle che continuerà ad avere il suo
potere e non solo dentro le mura dellOspedale, ma nella comunità e questo per noi
è importante visto il valore che possiede allinterno della nostra società il
riconoscimento sociale, però al di là di questo diventa unIstituzione di sviluppo
e ricerca scientifica.
Attualmente oltre la metà dei Direttori degli Ospedali Psichiatrici sono già coinvolti
nella riforma, allinizio con una certa resistenza, ma attualmente sono proprio loro
a spingere affinché il processo di riorientamento vada avanti e celermente.
Adesso riferiamoci al quadro concettuale di sviluppo della Psichiatria Comunitaria.
Diciamo che la biologia ed lo psichismo sono condizionati dal contesto sociale; il
comportamento e le emozioni delluomo si esprimono nella comunità, dal momento che
luomo è un essere sociale, quindi la Psichiatria Comunitaria deve andare oltre il
modello bio-medico e deve incorporare necessariamente il modello bio-psicosociale e
salubrista
A questo proposito dobbiamo chiarire il concetto di salutismo: non è mera amministrazione
della salute, include la diagnosi della salute della popolazione ed i mezzi che ha a
disposizione la popolazione stessa per modificare questa diagnosi epidemiologica.
E un modo scientifico per modificare la realtà, non solo maneggiare denaro.
Dentro la concezione della malattia noi cambiamo il binomio salute/malattia e lo
sostituiamo con la concezione di campo della salute.
Nella pratica la Psichiatria Comunitaria deve essere integrata in un continuo di azioni di
promozione della salute mentale; di prevenzione ( tenendo presente i gruppi a rischio, i
vulnerabili, le situazioni a rischio effettivo); di limitazione del danno e di
riabilitazione psicosociale.
Per concludere passeremo adesso a presentare i nostri Servizi alternativi di Salute
Mentale, che sono:
Day Hospital,
Unità di Intervento in Crisi,
Centri Comunitari di Salute Mentale
Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia
Consiglio Popolare
Organizzazioni di massa
Equipes intersettoriali.
Naturalmente questi sono i servizi alternativi con i quali dobbiamo promuovere
lazione comunitaria.
Sino ad ora abbiamo parlato del che cosa è adesso dobbiamo parlare del come
noi andiamo a realizzare il Riorentamento.
Abbiamo 3 modelli:
Ospedale psichiatrico
Area di Salute
Policlinico
Comunità
Centri Comunitari di Salute Mentale
Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia
Altro modello:
Ospedale psichiatrico molto lontano, isolato dalla comunità
Ospedale Generale
Centro Comunitario di Salute Mentale
Area di Salute
Policlinico
Comunità
Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia
Il terzo modello:
Assenza dellOspedale Psichiatrico
Ospedale Generale
Area di Salute
Policlinico
Comunità
Consiglio Popolare
Centri Comunitari di Salute Mentale
Consultorio del Medico ed Infermiera della Famiglia
In questo ultimo modello il centro della Psichiatria si sposta dallOspedale
Psichiatrico alla comunità e lo strumento fondamentale è il Centro Comunitario di Salute
Mentale che concentra le risorse professionali che penetrano allinterno della
comunità per arrivare sino nelle case facilitando così anche lazione del Medico e
dellInfermiera della Famiglia.
Ora, Cuba non è un territorio uniforme, ci sono differenze da zona a zona e quindi anche
questo modello ha diverse applicazioni, per esempio nella città di La Habana cè il
Municipio Habana Vieja che ha unestensione di 3Km² con
una popolazione di 105.000 abitanti, 5 Policlinici dellArea di Salute, in ciascun
Policlinico 50 Medici ed Infermieri della Famiglia, il Centro Comunitario è municipale.
Nella stessa città dellAvana, noi lavoriamo nel Municipio di Luyano, ha
unestensiomne di 14 Km² con una popolazione di 200.000
abitanti, 9 Aree di Salute, cominciammo con avere un centro Comunitario di Salute Mentale
per ogni Area di Salute, però uno studio epidemiologico caratterizzò le Aree del
Municipio in 2 parti : in una abbiamo 2 Centri Comunitari e nellaltra 1 Centro
Comunitario.
Nel Municipio dellHabana Vieja la Cooperazione Sanitaria italiana dette un
contributo importante alla realizzazione del Riorentamento; in Cienfuegos, unaltra
Provincia cubana distante 300 Km dalla Habana ci venne invece in aiuto un evento naturale:
luragano Lilli abbatté lOspedale Psichiatrico che ospitava circa 200
pazienti, di cui 120 vennero reinseriti nel proprio ambito familiare, 80 non avevano più
famiglia per cui si riunirono in unala dellOspedale rimasta in buono stato.
Quando giunse sul posto la Cooperazione Sanitaria italiana incominciammo a confrontarci
con Franco Rotelli ed apprendemmo entrambi che ogni situazione richiede una risposta
specifica.
La città di Cienfuegos come dimensioni è simile a Trieste, ma il suo livello economico e
la condizione abitativa della popolazione sono diversi.
Rotelli ci propose di costruire Residenze Familiari, protette o assistite per questi
pazienti, ma se il ciclone aveva distrutto lOspedale aveva anche abbattuto molte
case, quindi se noi davamo la casa ai matti la popolazione si sarebbe sicuramente
indignata.
Quindi la soluzione che adottammo fu quella di migliorare la condizione delle case delle
famiglie che avrebbero potuto accogliere i propri congiunti ricoverati e, così facendo le
convertimmo in agenti della comunità integrandoli nel processo di Riorientamento della
Psichiatria, contemporaneamente stiamo tuttora modificando lOspedale Psichiatrico
per questi 80 pazienti rimasti e più o meno come a Trieste lo abbiamo trasformato in
Centro di Studio di Riferimento, però per esempio nella città di Cienfuegos facemmo 4
Centri Comunitari e nei 7 Municipi rurali abbiamo 1 Centro Comunitario in ogni Municipio.
Oggi Cienfuegos è un Centro di Riferimento della Psichiatria Comunitaria ed anche le
autorità politico-amminisrative sono convinte adesso della sua importanza ed, in questi
due anni è la stessa comunità che stanzia finanziamenti in moneta nazionale per il
mantenimento delle attività, mentre la Cooperazione taliana continua a sostenerci
nellapporto di moneta liberamente convertibile ($USD) .
NellOspedale Provinciale resta una piccola Unità di Intervento in Crisi e un
Reparto Psichiatrico con 6 letti.
Ciascun Centro Comunitario ha Day Hospital e lequivalente del Centro Diurno
italiano.
In questo momento il processo è iniziato già da due anni.
Noi non abbiamo voluto realizzare la Riforma per decreto, noi pensiamo che il
Riorientamento della Psichiatria sia un processo lungo.
Allinizio coadiuvati da un gruppo di esperti di vari paesi tracciammo una linea di
lavoro che fu accettata dal Ministero di Salute Pubblica:
In Settembre 1995 si convocò un assemblea nazionale a cui parteciparono 300
delegati provenienti da tutto il territorio di Cuba, includendo chiaramente i pazienti e
80 esperti stranieri; si votò una dichiarazione, la dichiarazione della Habana appunto,
nella quale si riaffermava le linee del Riorientamento.
In febbraio 1996 il MINSAP tracciò le direttive ufficiali per lo sviluppo del
Riorientamento della Psichiatria.
Durante gli anni 1996-1997 si ripeterono le assemblee in ogni Provincia, si votarono
dichiarazioni conclusive in ciascuna Provincia, il Governo Provinciale tracciò il suo
piano di lavoro ed in Ottobre 1997 si fece il primo bilancio di questa prima fase.
Si evidenziarono le difficoltà, si valutò il lavoro delle Province ed in Giugno 1998
tutte le azioni di Salute Mentale e di Psichiatria sono valutate dal MINSAP e dalle
Amministrazioni locali.
LAssemblea Nazionale del Poder Popular (Parlamento) sta discutendo adesso una Legge
Generale di Salute con un Capitolo specificatamente riservato alla Salute Mentale.
Nellasse della formazione delle risorse umane ci siamo scontrati con le Università.
Ci sono ancora forti resistenze a cambiare il curriculum dello studente di medicina e
dellinterno, ma avendoci altre strutture educative inserite nel Programma di
Educazione Permanente, il Vice Rettore di questo ramo approvò la costituzione
allinterno del Ministero dellEducazione Superiore la maestria (diploma
di specializzazione post-laurea)in Psichiatria Sociale che è importante perché non è
riservata solo agli psichiatri, la maestria infatti interessa Assistenti Sociali,
Infermieri professionali, Medici della Famiglia, Psicologi e Psichiatri.
Si consegue prima la maestria e successivamente il diplomado, o la
specializzazione medica e successivamente il diplomado in Psichiatria Sociale,
questanno abbiamo già i primi 90 specialisti, che sono una categoria professionale
che trova il suo impiego nei settori della riabilitazione e nella psicoterapia di gruppo.
Questo è il cammino intrapreso, ci sono state e ci saranno ancora difficoltà da
affrontare, ma siamo coscienti che stiamo rompendo degli schemi, delle strutture non solo
fisiche, mentre stiamo ponendo le fondamenta per un nuovo ordine di cose.
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