C.Vullo: Prevalenza delle principali complicanze nella Thalassemia.

Il Prof. Vullo ha sottolineato l’importanza del Convegno che pone l’accento su problemi particolari della Talassemia, praticamente mai affrontati prima o quantomeno non studiati adeguatamente. Questa situazione è frutto del passaggio dei pazienti ad una fase e ad una collocazione diversa per quanto concerne le problematiche presentate e di conseguenza le competenze specialistiche a cui le diverse patologie devono essere affidate.

I protocolli di 17 anni fa facevano riferimento essenzialmente, per pazienti giovani o giovanissimi, alla terapia emotrasfusionale e ferrochelante che erano i cardini della terapia, lo sono ancora, ma certamente l’allungamento della vita media ed il passaggio all’età giovane-adulta ha fatto emergere nuovi problemi, legati alla comparsa di patologie importanti complicanti il decorso della malattia.

D’altra parte questi stessi pazienti non hanno più bisogno soltanto dell’ematologo pediatra, che tuttavia deve rappresentare il punto di riferimento e di coordinamento fondamentale, ma anche di esperti di discipline trasversali che in maniera organica, omogenea e complementare possano curare le espressioni patologiche della malattia che configurano, in particolar modo nell’età adulta, le complicanze della Talassemia. Viviamo quindi una fase di passaggio, di transizione da ciò che è stato fatto a ciò che si dovrà fare e di conseguenza compare la figura del medico internista, esperto di Talassemia, coordinatore degli specialisti-consulenti.

Per quanto concerne la prevalenza delle principali complicanze è necessario premettere che non esistono dati consistenti e precisi che siano fondati su una indagine epidemiologica specifica. Tuttavia da un recente studio della dott.ssa Gamberini, inerente soprattutto le complicanze endocrinologiche e l’esperienza di Ferrara, si rileva come l’età media dei pazienti è passata dai 5 anni del 1965 ai 27 anni circa del 1995; certamente grazie anche ai programmi di profilassi ed alla prevenzione delle nascite. In riferimento ai 148 pazienti seguiti a Ferrara, per l’aspetto endocrinologico prevalgono l’ipogonadismo primitivo o secondario, il diabete (14%), l’ipotiroidismo (12%), l’ipoparatiroidismo (8%); vi è da dire che di questa stessa popolazione il 17% è affetta da cardiopatia ed è in trattamento cardiologico, mentre il 35% presenta problemi epatologici (cirrosi, fibrosi). Quest’ultimo dato tuttavia va considerato con cautela in quanto lo studio, che prevedeva l’effettuazione della biopsia epatica, è stato effettuato solo in 66 dei 148 pazienti, in pratica nei soggetti che presentavano problemi epatici.

La causa di morte più importante risulta essere la malattia cardiaca, quindi le infezioni, il tromboembolismo e le malattie epatiche seguite da cause accidentali, tumori e dalle malattie endocrine.

Deve essere sottolineato che esiste un rapporto stretto tra il livello di ferritine e prevalenza delle complicanze per cui è bene porre in risalto il problema della prevenzione delle complicanze che deve essere attuata attraverso la migliore limitazione possibile dei depositi di ferro; questa è oggi agevolmente attuabile con l’uso della desferoxamina e/o del deferiprone. Gli stessi dati presentati vanno considerati con cautela perché il miglioramento con gli anni della terapia ferrochelante ha verosimilmente ridotto l’incidenza delle complicanze. In pratica se si considerano le curve della sopravvivenza rispetto all’età della nascita si nota come per i nati nel 1954 la mortalità era iniziale, mentre per quelli nati nel 1965 era soprattutto intermedia; infine per i nati nel 1975 la curva di sopravvivenza è praticamente sovrapponibile a quella dei soggetti normali. Ciò non vuol dire che tali pazienti non hanno complicanze, ma che hanno un minor numero di complicanze o non responsabili del decesso.

Altre complicanze, che assumono sempre maggiore importanza, sono l’osteoporosi già presente nei primi anni di vita e non solo in età preadolescenziale o adolescenziale sulle cui cause sono in gioco diversi fattori non ancora chiariti, e la bassa statura.

Certamente l’ipogonadismo, quando presente, giustifica una bassa statura tuttavia per questa e per l’osteoporosi un ruolo importante è rivestito dalla terapia ferrochelante. Infine è da valutare il problema della fertilità e della gravidanza nelle donne talassemiche.

E’ un fenomeno che esiste e che è necessario più che mai studiare e conoscere per capire se determina alterazioni dell’organismo e se sia necessario seguire in questi soggetti un protocollo particolare. I dati a disposizione, per la verità esigui, ci rendono ottimisti, tuttavia la gravidanza nel soggetto talassemico comporta un rischio non ancora ben valutabile.

In conclusione si può affermare che l’incidenza delle complicanze è ancora alta, e alcune di queste mettono a rischio di vita i pazienti, è consolante però constatare che l’incidenza va diminuendo, nonostante l’aumento della età media dei pazienti.

Prof. G. Fiorelli: Significato ed obiettivi delle linee guida.

Nell’evoluzione della storia della malattia ci troviamo oggi a dover affrontare il problema dell’adulto malato di talassemia. Problema importante perché riguarda una malattia cronica su cui si vanno a sovrapporre complicanze di organo.

Il significato delle linee guida è in rapporto proprio alle modificazioni che la terapia convenzionale, trasfusionale e ferrochelante, ha indotto, cioè al miglioramento della qualità della vita e della sopravvivenza. Il protrarsi della vita si associa a comparsa e aggravamento di patologie talassemia-correlate per le quali è fondamentale definire criteri per la diagnosi, la terapia e la prevenzione.

Certo le conoscenze attuali circa le manifestazioni cliniche delle patologie correlate e non alla Thalassemia riguardano soggetti pediatrici, mentre dati sulla evoluzione di tali patologie e sulla risposta al trattamento sono ancora scarsi. Questo non è un limite, tuttavia certo non abbiamo ancora informazioni precise su quelle che sono le patologie dell’adulto.

D’altra parte esiste la malattia cronica da un lato e la patologia correlata dall’altro, patologia che può essere diversa rispetto alle patologie corrispondenti dei soggetti non talassemici. Su questo bisogna studiare e discutere. E’ necessaria quindi una documentazione ampia, basata su molteplici studi ed esperienze, che ci consenta di rivedere, modificare e aggiornare le linee guida stesse che pertanto devono essere riconsiderate sistematicamente. Le linee guida devono indirizzare il comportamento non solo dei medici ma anche dei pazienti è questo è uno degli aspetti nuovi che hanno caratterizzato la nostra procedura. Inoltre le scelte devono essere adattate a specifiche condizioni cliniche; dobbiamo riconsiderare il malato come entità individuale con un percorso metodologico che scaturisce da ogni evidenza scientifica disponibile filtrata dall’opinione di esperti sia della comunità medica, sia di altre figure professionali, utenti, pazienti.

Deve quindi intendersi in senso molto aperto il concetto di trasversalità a cui si riferiva il Prof. Vullo: cioè esperti del mondo pediatrico, del mondo dell’adulto, chiamati internisti (nel senso globale della malattia), ma soprattutto esperti specialisti nei vari settori.

I principi essenziali che devono guidare nello sviluppo delle linee guida devono essere mirati ed avere un risultato concreto per l’assistenza; devono inoltre essere flessibili ed adattabili a specifiche circostanze locali e devono tener conto delle risorse disponibili essendo regolarmente aggiornate.

I benefici devono essere periodicamente valutati da una commissione di esperti, non solo quantitativamente ma anche qualitativamente, con espressioni precise e significative sulla morbilità, sulla mortalità, sulle complicanze. Il nostro è il tentativo ambizioso di elaborare questi nuovi programmi avendo davanti il paziente talassemico nella sua totalità e anche nella sua fase di passaggio alla vita adulta.

Oggi avremmo un primo esempio di coordinamento di risultati parziali che dovranno essere rielaborati.

Coordinati e moderati dai Proff. Fiorelli e Vullo hanno svolto relazioni per la cardiologia i Proff. L. Mancuso, C. Cinque, M. Mayer e G. Derchi. Per le epatopatie i Proff. S. De Virgiliis e V. Di Marco; per le complicanze endocrine il Prof. V. De Santis. Per le complicanze nella Talassemia intermedia la prof.ssa M. D.Cappellini.

La parte finale è stata caratterizzata da un confronto con i Dirigenti T.I.F. (Talassemia International Federation), presenti a Napoli oltre che per i lavori del direttivo T.I.F., per incontrare e confrontarsi con le varie realtà talassemiche presenti in Italia L’incontro è stato produttivo perché il presidente T.I.F. il Sig. Costas Papageorgiou dopo il suo rientro ad Atene ha scritto al presidente della Fondazione Italiana "L. Giambrone", Prof. A. Barra, ringraziandolo per l’opportunità e complimentandosi con la Fondazione per la perfetta organizzazione del Meeting.